Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме

0
66

Общие сведения

• Для определения вероятности обнаружения метастазов в

следует использовать гистологические характеристики меланомы и симптомы, имеющиеся у пациента.

• Следует тщательно осмотреть пациента на предмет наличия рубцов, поскольку предшествующие хирургические вмешательства могут оказать влияние на пути оттока лимфы, и убедиться в точности картирования лимфатических сосудов.

• Перед процедурой картирования следует обсудить с пациентом обычное и аномальное расположение лимфатических узлов.

• Вводить радиоизотоп следует только на интрадермальном уровне. При подкожном введении возможно просачивание препарата между тканями, что скроет СЛУ.

• После введения радиоизотопа следует как можно раньше изучить снимок (особенно головы и шеи) и оценить аномальные пути оттока лимфы.

• На туловище и конечностях биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться как отдельное вмешательство после широкого местного иссечения (ШМИ), однако введенное вокруг рубца вещество может дренироваться шире, чем это было до ШМИ.

• После удаления СЛУ следует пропальпировать рану, чтобы выявить невидимые лимфатические узлы, замещенные метастазами меланомы.

Картирование лимфатических сосудов с биопсией сторожевого лимфатического узла является наиболее значимым достижением в хирургическом лечении меланомы за последние 30 лет. Успешное применение этого метода требует тесного сотрудничества между хирургами, патологоанатомами и радиологами. При квалифицированном обучении методику можно освоить за несколько месяцев.

Промежуточные результаты продолжающихся проспективных исследований показывают, что биопсия СЛУ увеличивает точность определения стадии опухоли, обеспечивает важную прогностическую информацию и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов с субклиническими метастазами.

Научные сведения

Лимфосцинтиграфия была разработана в 1970-х годах для выявления путей оттока лимфы у пациентов с меланомой, которым была показана плановая (профилактическая) лимфаденэктомия. Двадцать лет спустя доктор Дональд Мортон (Dr. Donald Morton) с коллегами разработали и апробировали понятие сторожевого лимфатического узла.

Меланома. Биопсия сторожевых лимфоузлов

В теории метка (радиоактивный изотоп или прижизненный краситель), введенная в кожу в месте локализации первичной опухоли, пройдет через те же лимфатические сосуды, что и опухолевые клетки, достигнув в конечном итоге регионарный лимфатический узел.

Такой узел, СЛУ, должен быть первым, куда попадут метастазирующие опухолевые клетки, если таковые имеются. Этот принцип подтвержден множеством публикаций, показавших, что данная методика, по сравнению с полной лимфаденэктомией подмышечных узлов, более точна в выявлении метастазов и сопровождается меньшим числом побочных эффектов.

Анатомия лимфатической системы подробно изучена; продемонстрировано, что часто она предсказуема, хотя возможна изменчивость тока лимфы. По средней линии проходит граница, разделяющая ток лимфы по сторонам, однако в пределах 2-3 см от средней линии ток лимфы может направляться в обе стороны или только на противоположную сторону.

В поперечном направлении линия Саппи (Sappey) определяет складки кожи, отходящие от пупка вдоль гребней подвздошной кости выше первого поясничного позвонка. Эта линия разделяет области, от которых лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы (расположены выше) и паховые лимфатические узлы (расположены ниже).

Подколенные и локтевые лимфатические узлы получают лимфу непосредственно от относительно небольших участков кожи голени и предплечья соответственно. Ток лимфы от волосистой части головы, шеи и лица часто идет в различных направлениях. При лимфосцинтиграфии во всех анатомических областях постоянно обнаруживается не соответствующая ожидаемой картина тока лимфы.

В то время как картирование часто выявляет одиночный узел, существует множество ситуаций, при которых отток лимфы происходит в несколько узлов. Картированные узлы следует удалять и анализировать, когда они накапливают синий краситель или дают достаточный уровень радиоактивности.

Клиническая картина и отбор пациентов

Рекомендации по лечению, составленные National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Общенациональный онкологический союз), обобщают рекомендации по всем аспектам лечения пациентов, страдающих меланомой (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Алгоритм тактики в отношении регионарных лимфатических узлов у пациентов с кожной меланомой

Показанием к проведению биопсии сторожевого лимфатического узла служит подтвержденный диагноз инфильтрирующей меланомы. У этих пациентов следует собирать полный анамнез, фокусируясь на ранее диагностированных поражениях кожи и семейном анамнезе.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме

Физикальный осмотр должен включать полный осмотр кожи, лимфатических узлов и потенциальных мест метастазирования. Лабораторные и рентгенологические методы обладают низкой вероятностью выявления метастазов у пациентов без соответствующей симптоматики. Исследования, позволяющие установить стадию опухоли, следует резервировать для пациентов с симптоматикой или страдающих местно распространенными опухолями и/или аденопатией.

Принятие решения о проведении биопсии СЛУ начинается с выполнения гистологического анализа первичной опухоли. В случае инфильтрирующей меланомы в патологоанатомическом заключении должны быть определены следующие параметры: толщина по Бреслоу (Breslow), уровень по Кларку, изъязвление, характер роста, регрессия, лимфоцитарная инфильтрация и митотический индекс.

Риск распространения меланомы в регионарные лимфатические узлы увеличивается с толщиной опухоли. К сожалению, точно не определена толщина, при которой отсутствует риск метастазирования. В настоящее время распространено мнение, что риск становится существенным, когда опухолевые клетки проникают на глубину более 1 мм.

На риск могут влиять другие факторы, включая изъязвление, регрессию, возраст и локализацию. Разработана эффективная номограмма для определения вероятности выявления метастазов в сторожевом лимфатическом узле, с которой можно ознакомиться на веб-сайте NCCN.

Наличие изъязвления, регрессии и/или разрастания меланомы до IV или V уровня по Кларку используют как показание для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла при опухолях толщиной менее 1 мм. Для того чтобы достигнуть единодушного мнения по этому вопросу, требуется провести большие исследования по изучению исходов.

Более 30 лет назад было показано, что детальный анализ лимфатических узлов может увеличить частоту выявления метастазов рака молочной железы. Этот процесс требует подготовки последовательных срезов каждого лимфатического узла и не является практичным, когда образец включает большое число лимфатических узлов.

Подготавливаются последовательные срезы лимфатических узлов с интервалом 1-2 мм. Сначала их исследуют со стандартной окраской гематоксилин-эозином. Когда при окраске гематоксилин-эозином метастазы не видны, тогда следует использовать иммуногистохимические методы окраски S-100, HMB-45 и другими антигенными маркерами.

Прогноз у пациентов с меланомой связан с числом вовлеченных лимфатических узлов. Система стадий по TNM для меланомы была изменена для определения размеров метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Клинически скрытые (микроскопические) метастазы классифицируют как N1a (один лимфатический узел, пораженный метастазами) и N2a (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами).

Клинически обнаруживаемые макроскопические метастазы классифицируют как N1b (один лимфатический узел, пораженный метастазами) или N2b (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами). Пациенты с микроскопическими узловыми метастазами имеют существенно лучший прогноз, нежели пациенты с макроскопическими метастазами.

Лечение и методика лечения

В настоящее время биопсия СЛУ является ценным методом установления стадии опухоли — таким образом, обсуждение с пациентом должно фокусироваться как на значимости, так и на ограничениях методики.

Поскольку меланома может привести к смерти, знание истинного прогноза крайне ценно. Когда в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют метастазы, следует не только заверить пациента в более благоприятном прогнозе, но и назначить менее интенсивный график наблюдения.

Если в лимфатическом узле имеется метастаз, пациента следует проконсультировать относительно прогноза, методов определения стадии, методов наблюдения и протоколов адъювантной терапии. Для пациента важно понять, что выполнение биопсии СЛУ демонстрирует преимущества в отношении выживаемости только для пациентов с метастазами в сторожевом лимфатическом узле. О прогнозе см. ниже.

Методика операции

Лимфосцинтиграфия выполняется путем интрадермального введения 0,05 mCi коллоида сульфата рения 99mTc вокруг первичной опухоли или места биопсии. При более крупных опухолях или длинных биопсийных разрезах требуется вводить метку с интервалом вокруг всей области.

Введения в подкожно-жировую клетчатку следует избегать, поскольку раствор проникает между слоями тканей и затрудняет определение близлежащих лимфатических узлов. В большинстве случаев сторожевой лимфатический узел обнаруживается в течение 15 мин.

Важно наблюдать изменения через сканер с момента введения, поскольку при этом могут быть видны несколько лимфатических узлов, а последовательность их появления не всегда соответствует расстоянию от места введения. Ткани в области головы и шеи богато снабжены лимфатическими сосудами, что может в равной степени как облегчить, так и затруднить процесс картирования.

Если сторожевой лимфатический узел расположен крайне близко к локализации первичной опухоли, то он может скрываться радиоактивностью, исходящей от места введения. Важно наблюдать пациента в сканере с раннего этапа процедуры. Лимфосцинтиграфия может показать несколько лимфатических сосудов, ведущих к одному и тому же лимфатическому узлу (рис. 11.2).

Рис. 11.2. Лимфосцинтиграфия: левая боковая проекция в положении пациента с заведенной за голову рукой. Обратите внимание на два лимфатических сосуда, отводящих лимфу от предплечья в один и тот же сторожевой лимфатический узел

Когда пациент возвращается в операционную, локализацию радиоактивного лимфатического узла или узлов подтверждают с помощью переносной гамма-камеры до того, как обработают кожу пациента и обложат операционным бельем операционное поле. Расположение может несколько отличаться от места, установленного при картировании во время лимфосцинтиграфии.

Вторая фаза операции заключается в введении видимого невооруженным глазом синего красителя — изосульфана синего (лимфазурин 1%, Ben Venue Labs) — в место биопсии первичной опухоли. Данная процедура заключается во внутрикожном введении 0,5-1,0 мл красителя в 3-6 местах вокруг места биопсии или рубца.

Подкожного введения синего красителя следует избегать, поскольку он может проникать по соединительнотканным перегородкам и помешать хирургу увидеть лимфатический узел. Если лимфатический узел расположен очень близко к первичной опухоли, то меньший объем красителя позволит его выявить без проникновения красителя в интерстициальное пространство.

Разрез следует выполнять близко к месту радиоактивного излучения, что позволит рассечь минимальное количество тканей для получения доступа к лимфатическому узлу. Разрез следует ориентировать так, чтобы затем его можно было включить в разрез при полной лимфаденэктомии, если таковая потребуется.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме

После разреза кожи рассекают ткани в направлении источника радиоактивного излучения. Часто при его прохождении через ткани к лимфатическому узлу становятся видны лимфатические сосуды, окрашенные в синий цвет. Могут окрашиваться несколько лимфатических узлов. Все окрашенные синим цветом или радиоактивные сосуды удаляются. У большинства пациентов в пределах одной группы лимфатических узлов имеется 1-3 сторожевых.

При удалении каждого лимфатического узла его проверяют счетчиком гамма-излучения и фиксируют полученный показатель. Общепринято считать процедуру завершенной, когда число лимфатических узлов в области резекции составляет менее 10% от наибольшего ex vivo-числа сторожевых лимфатических узлов.

Когда удалены все окрашенные синим цветом и радиоактивные лимфатические узлы, рану ощупывают, чтобы обнаружить любое уплотнение или увеличенные лимфатические узлы. Облитерация опухолью лимфатического узла может блокировать ток лимфы и препятствовать накоплению красителя или изотопа. Лимфатические узлы, обнаруженные таким образом, также учитываются как сторожевые.

В некоторых случаях СЛУ будут располагаться крайне близко к первичной опухоли и не будут выявляться на лимфосцинтиграмме. Блокирование места введения может выявлять лимфатический узел на получаемом изображении. В других ситуациях лимфатический узел можно выявить только после резекции первичной опухоли и повторного применения датчика гамма-излучения.

Дополнительные хирургические особенности процедуры зависят от локализации лимфатических узлов. В паховой области разрез выполняют непосредственно над радиоактивным лимфатическим узлом. Кожа в подмышечной ямке более подвижна, поэтому разрез выполняют в кожной складке по нижней границе роста волос.

Разрез на шее, возможно, потребуется сдвинуть к линии будущего разреза при лимфаденэктомии. Лимфатические узлы в области околоушной слюнной железы можно безопасно удалить, используя тупое раздвигание тканей, поскольку большинство сторожевых лимфатических узлов располагаются непосредственно под ее капсулой. Если лимфатический узел располагается глубже, то дальнейшее рассечение тканей несет высокий риск повреждения лицевого нерва.

Исход лечения

Общепринятым считается, что более ранняя диагностика приводит к улучшению исхода. Следствием этого является то, что более ранняя диагностика регионарных метастазов приводит к улучшению исхода, однако это мнение не является общепринятым.

Данная гипотеза проверялась в ходе Multi-institutional Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT-1, Испытание плановой лимфаденэктомии в различных лечебных учреждениях 1), в котором пациенты с меланомой промежуточной толщины (1,2-3,5 мм), подвергавшиеся ШМИ, случайным образом распределялись в группу наблюдения (500 пациентов) или в группу биопсии сторожевого лимфатического узла (764 пациента). Более ранние публикации из MSLT-1 подтвердили, что данная методика была безопасной и сопровождалась меньшей частотой осложнений.

Точность методики продолжает улучшаться с приобретением опыта ее проведения. После среднего периода наблюдения 59,8 месяца (третий из пяти запланированных анализов) не наблюдалось различий в общей продолжительности жизни или специфичной для меланомы продолжительности жизни между двумя группами.

Это неудивительно, так как только 16% пациентов имели метастазы в СЛУ и, таким образом, у них могли быть преимущества от вмешательства. Интересно, что процентное соотношение пациентов с диагностированными метастазами в обеих группах было равным, что, в свою очередь, указывает на возможность развития микрометастазов в клинически выявляемые метастазы.

Уровень выживаемости у пациентов с метастазами в лимфатических узлах показал значимые различия в пользу биопсии СЛУ, по сравнению с наблюдением, — 72,3 4,6% против 52,4 5,9%, p = 0,004. До настоящего момента в этом исследовании биопсия сторожевого лимфатического узла обеспечивает точную прогностическую информацию и улучшает продолжительность жизни у пациентов с метастазами в лимфатических узлах, по сравнению с теми, кто подвергается отсроченной лимфаденэктомии.

Когда в СЛУ имеется метастаз, пациентов подвергают завершающей лимфаденэктомии. Опыт данного испытания и предшествующие публикации нерандомизированных исследований показывают, что менее 10% групп лимфатических узлов будут нести дополнительные метастазы в лимфатических узлах.

Ввиду этой низкой вероятности ожидаемых преимуществ группа MSLT начала второе испытание по случайному распределению пациентов с метастазами в группу завершающей лимфаденэктомии для сравнения с группой наблюдения и отсроченной при условии выявления дополнительных лимфатических узлов лимфаденэктомии. Такая схема наблюдения включает УЗИ в высоком разрешении, которые надежны в выявлении метастазов 5 мм в диаметре.

Идее СЛУ и методике биопсии быстро обучаются, и они получают широкое распространение в хирургическом сообществе по всему миру. В настоящее время данная методика считается стандартной у пациентов, страдающих меланомой, по причине обеспечиваемой ею ценной диагностической информации. Пациенты надеются главным образом на хорошие новости об отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах.

С другой стороны, пациенты с метастазами в сторожевых лимфатических узлах имеют возможность подвергнуться соответствующим исследованиям по установлению стадии опухоли и узнать о клинических испытаниях адъювантной терапии.

Биопсия сторожевых лимфоузлов после широкого иссечения опухоли

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга