Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме в москве — LiveAcademy

0
32

Общие сведения

• Для определения вероятности обнаружения метастазов в

следует использовать гистологические характеристики меланомы и симптомы, имеющиеся у пациента.

• Следует тщательно осмотреть пациента на предмет наличия рубцов, поскольку предшествующие хирургические вмешательства могут оказать влияние на пути оттока лимфы, и убедиться в точности картирования лимфатических сосудов.

• Перед процедурой картирования следует обсудить с пациентом обычное и аномальное расположение лимфатических узлов.

• Вводить радиоизотоп следует только на интрадермальном уровне. При подкожном введении возможно просачивание препарата между тканями, что скроет СЛУ.

• После введения радиоизотопа следует как можно раньше изучить снимок (особенно головы и шеи) и оценить аномальные пути оттока лимфы.

• На туловище и конечностях биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться как отдельное вмешательство после широкого местного иссечения (ШМИ), однако введенное вокруг рубца вещество может дренироваться шире, чем это было до ШМИ.

• После удаления СЛУ следует пропальпировать рану, чтобы выявить невидимые лимфатические узлы, замещенные метастазами меланомы.

Картирование лимфатических сосудов с биопсией сторожевого лимфатического узла является наиболее значимым достижением в хирургическом лечении меланомы за последние 30 лет. Успешное применение этого метода требует тесного сотрудничества между хирургами, патологоанатомами и радиологами. При квалифицированном обучении методику можно освоить за несколько месяцев.

Промежуточные результаты продолжающихся проспективных исследований показывают, что биопсия СЛУ увеличивает точность определения стадии опухоли, обеспечивает важную прогностическую информацию и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов с субклиническими метастазами.

Процедура биопсии сторожевых лимфоузлов при меланоме

Обновленная версия «Австралийских рекомендаций по лечению меланомы кожи»

Чего мы знаем про Австралию? На самом деле мало. Там прыгают кенгуру и акулы периодически едят людей, а, ну еще там «крутой Президент», который периодически пытается на нашего ВВП «батон крошить» (выглядит сие достаточно смешно, на самом деле).

А еще, Австралия известна дикой солнечной активностью и тем, что заболеваемость меланомой там бьет все рекорды.

Биопсия сторожевых лимфоузлов практикуется в Австралии уже «сто лет» и в 2013г я публиковал видео в котором подробно показан «процесс»: Меланома. Австралия. Видео (правда, на английском языке)

РЕЗЮМЕ

Биопсия сторожевого лимфатического узла — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли микрометастазы в области дренирующего лимфатического узла.

Недавно проводился систематический обзор для обновления австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы, поставив следующий вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» Эта статья обсуждает результаты систематического обзора и доказательной основы для обновленных рекомендаций.

БСЛУ — Биопсия сторожевого ( сигнального) лимфатического узлаСЛУ — сторожевый (сигнальный) лимфоузелПЛД — полная лимфодиссекцияВМ — выживаемость при меланоме

ВВЕДЕНИЕ

Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) —  это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли наличие метастазирования в области дренирующего лимфатического узла.

Сигнальный (сторожевой) лимфатический узел (СЛУ) получает прямой лимфатический дренаж от места первичной опухоли. Доказательная основа для проведения БСЛУ продолжает накапливаться. Был проведен систематический обзор с целью обновления «Австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы».

Биопсия сторожевых лимфатических узлов. Операция

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА

Многопрофильная рабочая группа по исследованию меланомы задалась вопросом «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» и был проведен анализ литературы, следуя протоколу по разработке рекомендаций по лечению рака  Wiki австралийского совета. Процесс разработки рекомендаций включал тщательный анализ литературы PubMed, EMBASE, Trip и Кокрановской базы данных, используя термины «меланома» и «биопсия сигнального узла».

В качестве отправной точки использовался литературный поиск, выполненный немецкой объединенной онкологической группой по  дерматологии для разработки немецких рекомендаций по лечению меланомы, опубликованных в 2013 году. Найденные доказательства были классифицированы согласно объективным критериям.

На самом деле такие случаи я и раньше наблюдал, просто не появлялось мысли их объединить в один пост .

IВ 2011г. удалена меланома на голени. Толщина опухоли  1,3 мм. Кларк III, 2 митоза. Изъязвление отсутствует. Биопсия сторожевых лимфоузлов не проводилась. В 2017г. (через 6 лет) происходит рецидив в регионарный лимфоузел. Пациента зовут Ольга (все описано очень подробно)

II Здравствуйте Вадим! очень хочется услышать Ваш совет-ответ. Моей дочке 18 лет, несколько дней назад у нас удалили лимфоузел, и поставили диагноз узловая меланома, 8 лет назад мы удалили родинку, и все анализы были хорошие, а вот теперь пересмотрели стекла и подтвердили диагноз.

***Если первая история очень подробно описана, то по второй я могу дать только пару пояснений (хотя абсолютно все подтверждающие документы у меня имеются), т.к. во-первых, дело касается ребенка (на момент операции девочке было 10 лет), и во-вторых, для этой статьи важен только сам факт.

В 2009г удалена родинка. Гистология показывает «пигментный внутридермальный папилломатозный невус«. Пересмотр в 2017 — узловая меланома (без каких либо уточнений, т.к. патолог не посчитал нужным это сделать). Ну и, соответственно, метастаз в лимфоузел (опухолевая ткань распространяется за пределы капсулы).

По состоянию на 12.09.2018, множественные метастазы в головной мозг……

Это все, что нужно знать читателю в контексте данной статьи.

*****************************************

Ну шо, теперь можно высказывать предположения о том,

Регистрация: 23.06.2014 Сообщений: 1

Здравствуйте! Проконсультируйте, пожалуйста.

Мне 40 лет, мужчина. 28 марта 2014 года в Москве была удалена широким иссечением меланома на правом бедре.

Результат гистологии: “Лентиго-меланома с изъявлениями, III уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — 0,75 мм, с единичными митозами в отдельных полях зрения, умеренно выраженной лимфоидной инфильтрацией в подлежащей строме. Удалено в пределах здоровых тканей.”

В районном онкодиспансере Москвы рекомендовали наблюдение каждые 3 месяца. Каждые 3 месяца делал узи брюшной полости, рентген грудной клетки и S100 в институте Герцина. Все анализы хорошие.

Дополнительно в июле 2014 делал ПЭТ-КТ в Бакулева — все хорошо.

НО не покидает беспокойство и возник вопрос имеет ли смысл делать биопсию сторожевых лимфоузлов.

Если да, то посоветуйте, пожалуйста, где делать в Москве?

Имеет ли смысл повторять ПЭТ-КТ?

Заранее спасибо за помощь!

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566

Во-первых, эта процедура стандартно в России не выполняется.

Во-вторых, биопсия сторожевых лимфоузлов обсуждается у пациентов, толщина опухоли у которых 0,76 мм и больше, причем, и толщина до 1 мм не является показанием к этой процедуре всегда, обсуждение должно проводиться с учетом и других факторов.

В-третьих, биопсия СЛ проводится не спустя 9 месяцев после удаления опухоли, а в максимально приближенные к ней сроки.

В общем, нет, не имеет смысла в описанной ситуации.

//1papillom. ru/melanoma-i-bazalioma/protsedura-biopsii-storozhevyh-limfouzlov-pri-melanome. html

//www. oncoforum. ru/forum/showthread. php? t=95654

Научные сведения

Лимфосцинтиграфия была разработана в 1970-х годах для выявления путей оттока лимфы у пациентов с меланомой, которым была показана плановая (профилактическая) лимфаденэктомия. Двадцать лет спустя доктор Дональд Мортон (Dr. Donald Morton) с коллегами разработали и апробировали понятие сторожевого лимфатического узла.

В теории метка (радиоактивный изотоп или прижизненный краситель), введенная в кожу в месте локализации первичной опухоли, пройдет через те же лимфатические сосуды, что и опухолевые клетки, достигнув в конечном итоге регионарный лимфатический узел.

Такой узел, СЛУ, должен быть первым, куда попадут метастазирующие опухолевые клетки, если таковые имеются. Этот принцип подтвержден множеством публикаций, показавших, что данная методика, по сравнению с полной лимфаденэктомией подмышечных узлов, более точна в выявлении метастазов и сопровождается меньшим числом побочных эффектов.

Анатомия лимфатической системы подробно изучена; продемонстрировано, что часто она предсказуема, хотя возможна изменчивость тока лимфы. По средней линии проходит граница, разделяющая ток лимфы по сторонам, однако в пределах 2-3 см от средней линии ток лимфы может направляться в обе стороны или только на противоположную сторону.

В поперечном направлении линия Саппи (Sappey) определяет складки кожи, отходящие от пупка вдоль гребней подвздошной кости выше первого поясничного позвонка. Эта линия разделяет области, от которых лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы (расположены выше) и паховые лимфатические узлы (расположены ниже).

Подколенные и локтевые лимфатические узлы получают лимфу непосредственно от относительно небольших участков кожи голени и предплечья соответственно. Ток лимфы от волосистой части головы, шеи и лица часто идет в различных направлениях. При лимфосцинтиграфии во всех анатомических областях постоянно обнаруживается не соответствующая ожидаемой картина тока лимфы.

В то время как картирование часто выявляет одиночный узел, существует множество ситуаций, при которых отток лимфы происходит в несколько узлов. Картированные узлы следует удалять и анализировать, когда они накапливают синий краситель или дают достаточный уровень радиоактивности.

Первоочередное проведение процедуры

Обычно кандидатами для исследования лимфоузлов по оценкам врачей считаются такие пациенты, у которых обнаружена первично-локализованная форма при меланоме на кожном покрове. При этом есть определенные критерии, по которым врачи определяют существующее онкологическое поражение сторожевого лимфатического узелка. Для этого избраны такие параметры, как:

    толщина опухолевидного новообразования; степень проникновения опухоли в окружающие пораженный участок ткани; появление и развитие язв на месте опухоли; возраст пациента.

Биопсия позволяет выявить степень течения новообразования, возможности появления метастазов. По полученным данным решается вопрос о назначении хирургической операции для устранения меланомы.

В очень редких случаях нет никаких злокачественных раковых клеток на сигнальных лимфатических узелках, но их много на других подобных участках тела. Иногда после проведения процедуры биопсии у человека начинает болеть обследованная область, возникает местный отек, появляется кровоизлияние ограниченного характера. Но пугаться такого поворота событий не надо, так как указанные признаки довольно быстро исчезают.

При появлении меланомы на шее или голове процедура имеет ряд нюансов, связанных с анатомическим многообразием лимфатических развязок на этих местах тела человека. Они имеют минимальные расстояния между собой и первичным очагом развития опухоли. Также надо отметить, что между центром поражения и коллекторами, образованными лимфатическими протоками из-за малых размеров узелков, среднее количество сигнальных структур может приближаться к четырем.

Врачам надо учесть и тот факт, что очень небольшое количество лимфатических узлов нормально выделяется красителем, а часть вещества может остаться на лице пациента, что приведет к эстетическому дискомфорту. Для удаления красителя может потребоваться небольшая операция.

Клиническая картина и отбор пациентов

РЕЗЮМЕ

ВВЕДЕНИЕ

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА

Рекомендации по лечению, составленные National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Общенациональный онкологический союз), обобщают рекомендации по всем аспектам лечения пациентов, страдающих меланомой (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Алгоритм тактики в отношении регионарных лимфатических узлов у пациентов с кожной меланомой

Показанием к проведению биопсии сторожевого лимфатического узла служит подтвержденный диагноз инфильтрирующей меланомы. У этих пациентов следует собирать полный анамнез, фокусируясь на ранее диагностированных поражениях кожи и семейном анамнезе.

Физикальный осмотр должен включать полный осмотр кожи, лимфатических узлов и потенциальных мест метастазирования. Лабораторные и рентгенологические методы обладают низкой вероятностью выявления метастазов у пациентов без соответствующей симптоматики. Исследования, позволяющие установить стадию опухоли, следует резервировать для пациентов с симптоматикой или страдающих местно распространенными опухолями и/или аденопатией.

Принятие решения о проведении биопсии СЛУ начинается с выполнения гистологического анализа первичной опухоли. В случае инфильтрирующей меланомы в патологоанатомическом заключении должны быть определены следующие параметры: толщина по Бреслоу (Breslow), уровень по Кларку, изъязвление, характер роста, регрессия, лимфоцитарная инфильтрация и митотический индекс.

Риск распространения меланомы в регионарные лимфатические узлы увеличивается с толщиной опухоли. К сожалению, точно не определена толщина, при которой отсутствует риск метастазирования. В настоящее время распространено мнение, что риск становится существенным, когда опухолевые клетки проникают на глубину более 1 мм.

На риск могут влиять другие факторы, включая изъязвление, регрессию, возраст и локализацию. Разработана эффективная номограмма для определения вероятности выявления метастазов в сторожевом лимфатическом узле, с которой можно ознакомиться на веб-сайте NCCN.

Наличие изъязвления, регрессии и/или разрастания меланомы до IV или V уровня по Кларку используют как показание для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла при опухолях толщиной менее 1 мм. Для того чтобы достигнуть единодушного мнения по этому вопросу, требуется провести большие исследования по изучению исходов.

Более 30 лет назад было показано, что детальный анализ лимфатических узлов может увеличить частоту выявления метастазов рака молочной железы. Этот процесс требует подготовки последовательных срезов каждого лимфатического узла и не является практичным, когда образец включает большое число лимфатических узлов.

Подготавливаются последовательные срезы лимфатических узлов с интервалом 1-2 мм. Сначала их исследуют со стандартной окраской гематоксилин-эозином. Когда при окраске гематоксилин-эозином метастазы не видны, тогда следует использовать иммуногистохимические методы окраски S-100, HMB-45 и другими антигенными маркерами.

Прогноз у пациентов с меланомой связан с числом вовлеченных лимфатических узлов. Система стадий по TNM для меланомы была изменена для определения размеров метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Клинически скрытые (микроскопические) метастазы классифицируют как N1a (один лимфатический узел, пораженный метастазами) и N2a (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами).

Клинически обнаруживаемые макроскопические метастазы классифицируют как N1b (один лимфатический узел, пораженный метастазами) или N2b (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами). Пациенты с микроскопическими узловыми метастазами имеют существенно лучший прогноз, нежели пациенты с макроскопическими метастазами.

Критические параметры

Если выявлено, что толщина новообразования от 1 до 2 мм, то приблизительно у 15-20% образуются метастазы. Но если толщина превышает 3 мм, то развитие метастазов произойдет примерно у 30-40% всех наблюдаемых больных.

От возраста пациента часто зависит прогноз по выживаемости при меланоме. Чем старше человек, тем хуже прогноз. Но при этом резко уменьшается возможность вовлечения в развитие онкологического процесса различных типов лимфатических узелков. Есть и другие особенности, которые могут быть выявлены только после полного обследования больного.

Как проводится процедура биопсии?

Врач для нахождения сигнального узла делает пациенту инъекцию особым веществом — красителем. Вместо этого в некоторых случаях употребляется медицинский радиоактивный препарат, который вводится врачами в месте локализации опухоли.

После этого с применением ангиографии или специальным сканером врач находит нужный ему лимфатический узел. Используя визуализирующую аппаратуру, медики проводят оперативное вмешательство: берут образец ткани для биопсии. При этом стараются не нарушить структуру самой меланомы. Боль для пациента минимальна.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме в москве — LiveAcademy

Обычно процедуры выполняются в условиях амбулатории и занимают мало времени.

После этого полученный образец исследуют в лаборатории при помощи микроскопа. Определяется наличие или отсутствие перерожденных раковых клеток, а затем ставится диагноз и решается вопрос о тактике излечения заболевания.

Если что-либо вызывает у врачей сомнения, то может быть проведена дополнительная процедура биопсии. В случае необходимости больного могут срочно уложить на операцию по ликвидации меланомы.

Если в результате исследования выяснилось, что у пациента нет опасной опухоли и перерожденных клеток, то отпадает необходимость проверки других лимфатических узелков. При этом можно предотвратить появление лимфедемы (болезни, возникающей из-за отека мягких тканевых структур) и проникновение инфекции в пораженные области.

Исход лечения

Общепринятым считается, что более ранняя диагностика приводит к улучшению исхода. Следствием этого является то, что более ранняя диагностика регионарных метастазов приводит к улучшению исхода, однако это мнение не является общепринятым.

Данная гипотеза проверялась в ходе Multi-institutional Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT-1, Испытание плановой лимфаденэктомии в различных лечебных учреждениях 1), в котором пациенты с меланомой промежуточной толщины (1,2-3,5 мм), подвергавшиеся ШМИ, случайным образом распределялись в группу наблюдения (500 пациентов) или в группу биопсии сторожевого лимфатического узла (764 пациента). Более ранние публикации из MSLT-1 подтвердили, что данная методика была безопасной и сопровождалась меньшей частотой осложнений.

Точность методики продолжает улучшаться с приобретением опыта ее проведения. После среднего периода наблюдения 59,8 месяца (третий из пяти запланированных анализов) не наблюдалось различий в общей продолжительности жизни или специфичной для меланомы продолжительности жизни между двумя группами.

Это неудивительно, так как только 16% пациентов имели метастазы в СЛУ и, таким образом, у них могли быть преимущества от вмешательства. Интересно, что процентное соотношение пациентов с диагностированными метастазами в обеих группах было равным, что, в свою очередь, указывает на возможность развития микрометастазов в клинически выявляемые метастазы.

Уровень выживаемости у пациентов с метастазами в лимфатических узлах показал значимые различия в пользу биопсии СЛУ, по сравнению с наблюдением, — 72,3 4,6% против 52,4 5,9%, p = 0,004. До настоящего момента в этом исследовании биопсия сторожевого лимфатического узла обеспечивает точную прогностическую информацию и улучшает продолжительность жизни у пациентов с метастазами в лимфатических узлах, по сравнению с теми, кто подвергается отсроченной лимфаденэктомии.

Когда в СЛУ имеется метастаз, пациентов подвергают завершающей лимфаденэктомии. Опыт данного испытания и предшествующие публикации нерандомизированных исследований показывают, что менее 10% групп лимфатических узлов будут нести дополнительные метастазы в лимфатических узлах.

Ввиду этой низкой вероятности ожидаемых преимуществ группа MSLT начала второе испытание по случайному распределению пациентов с метастазами в группу завершающей лимфаденэктомии для сравнения с группой наблюдения и отсроченной при условии выявления дополнительных лимфатических узлов лимфаденэктомии. Такая схема наблюдения включает УЗИ в высоком разрешении, которые надежны в выявлении метастазов 5 мм в диаметре.

Идее СЛУ и методике биопсии быстро обучаются, и они получают широкое распространение в хирургическом сообществе по всему миру. В настоящее время данная методика считается стандартной у пациентов, страдающих меланомой, по причине обеспечиваемой ею ценной диагностической информации. Пациенты надеются главным образом на хорошие новости об отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах.

С другой стороны, пациенты с метастазами в сторожевых лимфатических узлах имеют возможность подвергнуться соответствующим исследованиям по установлению стадии опухоли и узнать о клинических испытаниях адъювантной терапии.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга