Биопсия костного мозга и костномозговая пункция.

0
39

Как проводится процедура

При некоторых заболеваниях пациенту могут проводиться пункции — проколы органов и костей. Биопсия костного мозга требует пункции подвздошной, пяточной, большеберцовой костей или грудины.

У взрослых чаще всего проколу подвергаются грудинная или подвздошная тазовая кости, у детей, в том числе грудного возраста, большеберцовая.

Забор тканей красного костного мозга выполняется в условиях стационара или диагностического центра (амбулаторно) в специально оборудованном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Процедура стернальной пункции проводится следующим образом:

  1. За 30 минут до начала манипуляции пациент принимает обезболивающий препарат и легкое успокоительное средство.
  2. Больной раздевается до пояса и ложится на спину.
  3. Врач обрабатывает место прокола антисептическим средством и выполняет местную анестезию. Местный анестетик вводится не только под кожу, но и надкостницу грудины.
  4. После начала действия обезболивающего препарата врач намечает место прокола (промежуток между II и III ребром) и выбирает необходимую иглу.
  5. Для выполнения прокола специалист совершает мягкие вращательные движения и оказывает умеренное давление. Глубина прокола может быть различной. При попадании конца иглы в полость грудины врач ощущает снижение сопротивления тканей. Во время пункции больной может чувствовать давление, но не боль. После введения игла сама удерживается в кости.
  6. После прокола грудины врач достает мандрен из иглы, присоединяет к ней шприц и выполняет аспирацию костного мозга. Для анализа может отбираться от 0,5 до 2 мл биоптата (в зависимости от возраста и клинического случая). В этот момент пациент может ощущать легкую болезненность.
  7. После забора материала для исследования врач вынимает иглу, проводит дезинфекцию места прокола и накладывает стерильную повязку на 6-12 часов.

Продолжительность стернальной пункции обычно составляет околоминут.

Для получения тканей костного мозга из подвздошных костей врач применяет специальный хирургический инструмент. При выполнении пункции на других костях используются иглы и соответствующая методика.

Непосредственно на изъятие материала из кости врач тратит примерно 10 мин, но вместе с подготовкой и другими этапами, процедура занимает от получаса до 45 мин. Обычно такое исследование начинается с аспирации, т. е. удаления жидкости из костного мозга, после которой врач приступает непосредственно к биопсии – изъятию биологического материала.

Сначала врач обезболивает зону тела, на которой проводится биопсия. Анестезия вводится подкожно иглой размером чуть поменьше той, которой берут кровь из вены. Затем, другой иглой, длиннее по размеру, уже в саму кость вводят обезболивающее средство. Обычно в момент ввода первой иглы пациенты ощущают легкое жжение, а во время ввода второй – болезненные ощущения.

Биопсия костного мозга

После онемения тела врач делает на коже маленький разрез, через который при помощи специального длинного шприца вытягивает из красной ткани, находящейся внутри кости, небольшое количество жидкости. Так как в костном мозге нет никаких нервных окончаний, данная фаза процедуры является относительно безболезненной.

Затем наступает время собственно биопсии – взятия стволовых клеток. Для этого врач берет другой инструмент – специальную толстую иглу, погружает ее в кость, аккуратно поворачивает, снимая биологический материал, затем вытягивает. Во время введения в кость этой иглы больной ощущает тупое давление, а в момент, когда доктор отсоединяет костную ткань и вынимает ее – подергивание.

Вместо иглы врач может взять другой инструмент – узкую полую трубку с острыми режущими кромками. Таким инструментом выполняется трепан-биопсия, цель которой – изъятие для анализа столбика красного костного мозга. Взятый для исследования материал тщательно исследуют. Изучают состав клеток, структуру ткани, соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и транспортирующих кровь сосудов.

Надрезы, сделанные на коже для проведения процедуры, имеют совсем небольшие размеры, поэтому после завершения исследования наложения швов не требуется. Ранка закрывается тугой повязкой. У отдельных пациентов (чаще всего тех, кто страдает недостатком тромбоцитов) появляются припухлости или кровоподтеки.

Анализ костного мозга проводится врачом-патоморфологом и врачом лабораторной диагностики. Заключение передается гематологу либо онкологу для постановки правильного диагноза. В отдельных случаях требуется повторить процедуру биопсии через определенный промежуток времени.

Биопсия костного мозга и пункция выполняются для того, чтобы:

  • Найти причину изменений эритроцитов, белых кровяных клеток или тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенией, анемией или аномальным количеством белых клеток крови.
  • Выявить заболевания крови, такие как лейкемия, анемия или факторы, влияющие на костный мозг (множественная миелома или полицитемия).
  • Убедиться в том, что лимфома Ходжкина или лимфома другого вида, не распространилась на костный мозг.
  • Найти инфекции или опухоли, которые могут распространиться на костный мозг.
  • Подобрать лучшие методы лечения заболеваний костного мозга.
  • Собрать образцы костного мозга для медицинских процедур, таких как трансплантации стволовых клеток или хромосомного анализа.

Данные процедуры проводит гематолог, онколог, терапевт, патологоанатом или специально обученный врач. У взрослых, как правило, берут образец костномозговой жидкости из задней части тазовой кости. В редких случаях образец жидкости берется из грудного отдела или передней части тазовой кости. У маленьких дети образцы получают из передней нижней части голени, чуть ниже колена.

Костный мозг предназначен для осуществления кроветворения. Поэтому образец этой ткани берут на исследование для определения наличия различных заболеваний.

Исследование помогает определить увеличение лейкоцитов в крови, анемию, увеличение количества тромбоцитов и диагностировать недостаточность функционирования костного мозга.

Процедура помогает проследить динамику кроветворения, исследовать изменения в клеточной структуре и их общее состояние.

Если у больного обнаружили рак костей, процедура производится при подозрении на его распространение в костном мозге.

Также биопсия выявляет, насколько эффективно назначенное больному лечение, подходят ли препараты, оказывают ли они положительное влияние на возбудителя заболевания и есть ли прогресс в выздоровлении.

Биопсия будет подходящим методом исследования при нейтропении у ребенка. Анализ костных клеток иллюстрирует также, подходит ли больному ионизирующая терапия.

Что такое биопсия и что она показывает?

Костный мозг – это особая ткань, содержащаяся в губчатых костях. Она содержит ростковые стволовые клетки крови, которые, созревая, образуют основные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Этот процесс проходит непрерывно, кровь обновляется и выполняет свои функции.

Заболевания крови связаны именно с нарушением процессов в костном мозге, когда вместо вызревания незрелые клетки усиленно размножаются, становятся злокачественными, вызывая рак крови (лейкемию, миелому, лимфому). Поэтому основная их диагностика базируется на взятии образца костного мозга для микроскопического исследования. Для этого и выполняется прокол кости специальной иглой и аспирация (отсасывание) материала.

Его можно получить из грудной клетки, точнее, из грудины, а также из подвздошной кости, которые наиболее доступны для проведения процедуры и достаточно объемны. Пункция позволяет изучить клетки крови и установить точный диагноз, определить вид лейкемии и, соответственно, подобрать оптимальное лечение.

Пункция костного мозга также проводится для взятия ткани здорового костного мозга у доноров с последующей пересадкой больному лейкемией.

Еще одна цель процедуры – проведение цитогенетической диагностики на предмет хромосомных аномалий. При лечении человека от лейкоза требуется подсчет миелограммы несколько раз на протяжении года для оценки эффективности терапии.

При взятии костномозгового пунктата методом аспирации существует вероятность большого разведения материала кровью. Врачи-лаборанты должны учитывать данные погрешности забора для формирования правильного результата. Признаком избыточного разведения кровью является малое содержание форменных элементов, падение коэффициента созревания нейтрофилов, отсутствие мегакариоцитов.

Термин “биопсия” пришел из греческого языка: bios – жизнь, живой, opsio – смотрю. Если дословно – осмотр или исследование живого. Биопсией называется метод медицинского исследования, предполагающий забор тканей с какого-либо участка организма с целью их осмотра, а точнее – тщательного микроскопического изучения.

Цель данной процедуры – установить состояние костного мозга – важнейшего органа, выполняющего функцию формирования клеток крови. Он представляет собой достаточно мягкое губчатое вещество и находится, как и следует из названия, внутри костей.

Костный мозг формируется буквально с самого начала развития зародыша. У ребенка, находящегося в утробе матери, а также еще несколько лет после рождения, все кости, а точнее, красный костный мозг, производят важнейшие клетки – иммунной системы и крови. С годами красный костный мозг замещается желтым практически во всех трубчатых костях организма.

Биопсия костного мозга бывает необходима для диагностики различных заболеваний и назначения правильного лечения. Однако, прописывают ее далеко не каждому пациенту. Более того – для ее назначения у врача должны быть очень веские основания.

Как берут пункцию костного мозга

Показания к проведению биопсии костного мозга:

  • выявление причин анемии, лейкопении, тромбоцитопении и др.;
  • определение причины и исследование спленомегалии (расширения селезенки);
  • диагностика любых заболеваний крови (лимфомы, лейкоза и др.), а также определение стадии заболеваний;
  • обнаружение в костном мозге метастазов;
  • выявление инфекций костного мозга (бактериальных, грибковых либо вирусных);
  • выявление качества тканей донора для планируемой трансплантации;
  • оценка реакции организма на проведенную химиотерапию;
  • диагностика многих генетических заболеваний.

Особенности проведения биопсии

С помощью биопсии врачи могут найти причину следующих состояний:

  • анемии, лейкопении, тромбоцитопении, при которых в крови снижается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
  • спленомегалии (расширения селезенки);
  • недостатка железа.

Кроме того, биопсия костного мозга — это единственный способ диагностики и оценки степени развития таких грозных патологий, как лимфома, лейкоз и другие онкологические заболевания крови. Также биопсия проводится при взятии костного мозга у донора.

Необходимость проведения прокола вызвана тем фактом, что красный костный мозг, способный дать представление о состоянии кроветворной системы организма, в течение всей жизни человека сохраняется лишь в некоторых костях скелета. Изначально заполняя все трубчатые кости, он постепенно замещается жировой тканью, называемой желтым костным мозгом. В толстых костях находится чуть больше мозга, а в тонких — меньше.

Полости костей — это идеальное место для расположения патологических клеток, появившихся в результате развития болезни или вызвавших ее. Поэтому биопсия является одним из важнейших способов установки диагноза и назначения лечения.

Как и при любом вмешательстве в организм, исследование костного мозга должно придерживаться трех основных принципов: максимальной пользы, полной безболезненности и безопасности. Те пациенты, которым назначается биопсия мозга, должны быть уверены в соблюдении этих постулатов. Следует отметить, что исследование проводится в течение многих десятков лет, поэтому методики проведения прокола хорошо изучены и отработаны.

Сегодня чаще всего проводятся 2 вида анализа:

  • аспирационная биопсия;
  • трепанобиопсия костного мозга.

Смысл и той, и другой процедуры заключается во взятии небольшого количества красного костного мозга. Тщательное исследование вещества позволяет определить наличие вредоносных клеток и их характер. Как правило, изъятие костного мозга никоим образом не сказывается на состоянии здоровья пациента: вещество очень быстро восстанавливается, и организм не испытывает недостатка в нем.

Суть процедуры заключается в прокалывании специальной иглой передней стенки грудины и изъятии небольшого количества жидкости, наполняющей полость костей, ее принято называть костным мозгом. Это очень важный орган в кровеносной системе, ведь именно он отвечает за рождение новых клеток в организме человека.

Процедура, как и любое диагностическое исследование, имеет свои показания. Как правило, проводится для определения таких заболеваний крови, как:

  • лейкоз;
  • анемия;
  • миелодиспластический синдром;
  • болезнь Гоше;
  • метастазы опухолей;
  • болезнь Крисчена Шюллера;
  • висцелярный лейшманиоз.

В последнее время, часто осуществлялась проверка мозговых жидкостей для определения эффективности того или иного лекарства. К примеру, состав жидкости дает информацию о том, как подействовала лучевая или химиотерапия на онкобольного, остановилось ли заболевание или начало прогрессировать.

Стернальную пункцию назначают для определения качественного состава жидкости. Это необходимо в период, когда организм больного не может самостоятельно продуцировать клетки крови и требуется трансплантация костного мозга. Больному пациенту вводят клетки донорского органа, если они приживутся, то дадут жизнь новым клеткам.

Стернальную пункцию осуществляют в полной консультации человека об этапах проведения, опорожнении кишечника и мочевого пузыря, а также отказе от пищи за два часа до манипуляции. Важно, за неделю до процедуры отказаться от употребления медикаментозных препаратов. Если их отмена исключена, то врач в индивидуальном режиме дает согласие на прием тех или иных препаратов. Вполне вероятно, что некоторые лекарства могут влиять на результаты анализа.

За полчаса до того, как начнется процедура, пациенту дают обезболивающее и успокоительное средство.

Непосредственно биопсия костного мозга осуществляется следующим образом:

  1. Пациента просят раздеться выше пояса и улечься на спину.
  2. Доктор производит обработку грудины и вводит местный анестетик в надкостницу грудины и под кожу.
  3. Как только действие препарата начинается, специалист намечает точку между 2 и 3 ребрами, куда будет вводиться игла, и выбирает инструмент.
  4. Врач мягко совершает вращательные движения, оказывая сдержанное давление. Как только кончик иглы попадает в полость грудины, сопротивление тканей снижается. Пациент при этом не испытывает боли, лишь умеренное давление.
  5. После осуществления прокола доктор извлекает из иглы стержень, присоединяя к ней шприц, и начинает забор образцов костного мозга. В зависимости от клинической картины и возраста пациента для исследования понадобится 1-2 мл биологического материала. В это время может возникнуть не слишком выраженная болезненность.
  6. Как только аспирация завершается, доктор производит извлечение иглы, дезинфицирует место прокола и закрывает ранку стерильной повязкой. Сменить ее необходимо через 8-12 часов.

Процедура длится около четверти часа, а уже спустя полчаса после окончания манипуляций пациента отпускают домой, но при наличии сопровождающего.

В последующие несколько дней рекомендуется:

  • отказаться от приема водных процедур;
  • проводить обработку места прокола антисептическим раствором, выписанным доктором;
  • менять стерильную повязку.

Результаты

Биопсия показана в случаях, когда после проведения других диагностических процедур полученных результатов недостаточно для постановки точного диагноза.

Обычно биопсию назначают при обнаружении опухолевых процессов для определения характера и типа тканей образования.

Эта диагностическая процедура сегодня с успехом применяется для диагностики множества патологических состояний, причем даже неонкологических, поскольку помимо злокачественности метод позволяет определить степень распространения и тяжести, стадию развития и пр.

Основным показанием является изучение характера опухоли, однако, часто биопсию назначают для контроля за осуществляемым лечением онкологии.

Сегодня получить биоптат можно практически с любой области организма, причем процедура биопсии может выполнять не только диагностическую, но и терапевтическую миссию, когда в процессе получения биоматериала осуществляется удаление патологического очага.

Несмотря на всю полезность и высокоинформативность методики, биопсия имеет свои противопоказания:

  • Наличие патологий крови и проблем, связанных с кровесвертываемостью;
  • Непереносимость некоторых препаратов;
  • Хроническая недостаточность миокарда;
  • Если имеются альтернативные неинвазивные диагностические варианты, обладающие аналогичной информативностью;
  • Если пациент письменно отказался от проведения подобной процедуры.

Полученный биоматериал или биоптат подвергается дальнейшему исследованию, которое проходит с использование микроскопических технологий. Обычно биологические ткани отправляют на цитологическую или гистологическую диагностику.

Гистологическое

Отправка биоптата на гистологию предполагает проведение микроскопического исследования срезов ткани, которые помещают в специализированный раствор, затем в парафин, после чего проводят окрашивания и срезы.

Окрашивание необходимо, чтобы клетки и их участки лучше различались при микроскопическом изучении, на основании которого врач и составляет заключение. Результаты пациент получает через 4-14 суток.

Иногда гистологическое исследование необходимо провести в срочном порядке. Тогда биоматериал забирают еще при операции, биоптат замораживается, а потом делают срезы и окрашивают по аналогичной схеме. Длительность такого анализа составляет не более 40 минут.

У врачей довольно-таки небольшой период времени для определения типа опухоли, принятия решения об объемах и методах хирургического лечения. Поэтому в таких ситуациях и практикуется срочная гистология.

Цитологическое

Если гистология опиралась на изучение тканевых срезов, то цитология предполагает детальное изучение клеточных структур. Подобная методика применяется, если нет возможности получить кусочек ткани.

Подобная диагностика проводится преимущественно с целью определения характера конкретного образования – доброкачественны, злокачественный, воспалительный, реактивный, предраковый и пр.

Полученным биоптатом делают мазок на стекло, а затем проводят микроскопическое изучение.

Хоть цитологическая диагностика и считается более простой и быстрой, гистология все равно является более достоверной и точной.

Перед биопсией пациенту необходимо пройти лабораторное исследование крови и мочи на наличие разного рода инфекций и воспалительных процессов. Кроме того, проводится магнитно-резонансная, ультразвуковая, рентгенологическая диагностика.

Врач изучает картину заболевания и выясняет, принимает ли пациент медикаментозные препараты.

Очень важно рассказать врачу о наличии патологий системы кровесвертывания и аллергии на лекарственные препараты. Если процедуру планируется проводить под наркозом, то нельзя кушать и употреблять жидкость часов за 8 до забора биоптата.

Забор биоматериала осуществляется с применением общей либо местной анестезии, поэтому болезненными ощущениями процедура обычно не сопровождается.

Пациента располагают на кушетке либо операционном столе в нужном специалисту положении. После чего приступают к процессу получения биоптата. Общая длительность процесса часто составляет несколько минут, а при инвазивных способах может достигать получаса.

В гинекологии

Показанием для биопсии в гинекологической практике является диагностика патологий маточной шейки и тела, эндометрия и влагалища, яичников, наружных органов половой системы.

Подобная диагностическая методика является решающей при обнару нии предраковых, фоновых и злокачественных образований.

В гинекологии применяют:

  • Инцизионную биопсию – когда производится скальпельное иссечение ткани;
  • Прицельную биопсию – когда все манипуляции контролируются расширенной гистероскопией или кольпоскопией;
  • Аспирационную – когда биоматериал получают аспирационным путем;
  • Лапароскопическую биопсию – таким способом обычно берут биоптат из яичников.

Эндометриальную биопсию проводят посредством пайпель-биопсии, при которой применяется специальная кюретка.

Кишечник

Биопсию тонкого и толстого кишечника проводят различными способами:

  • Пункционным;
  • Петлевым;
  • Трепанационным – когда забор биоптата осуществляется при помощи острой полой трубки;
  • Щипковым;
  • Инцизионным;
  • Скарификационным – когда производится соскабливание биоптата.

Конкретный выбор метода обуславливается характером и расположением исследуемого участка, но чаще всего прибегают к колоноскопии с биопсией.

Биопсийный материал из поджелудочной железы получают несколькими способами: аспирационным тонкоигольным, лапароскопическим, трансдуодентальным, интраоперационным и пр.

Показаниями к проведению поджелудочной биопсии является необходимость в определении морфологических изменений клеток поджелудочной при наличии опухолей и для выявления прочих патологических процессов.

Если у врача возникают подозрения на развитие у пациента системных соединительнотканных патологий, которые обычно сопровождаются мышечными повреждениями, то поможет определить заболевание биопсическое исследование мышцы и мышечной фасции.

Кроме того, данная процедура проводится при подозрениях на развитие узелкового периартериита, дерматополимиозита, эозинофильного асцита и пр. Подобная диагностика применяется с помощью игл или открытым способом.

Сердце

Биопсическая диагностика миокарда помогает обнаружить и подтвердить такие патологии, как миокардит, кардиомиопатию, желудочковая аритмия непонятной этиологии, а также выявить процессы отторжения пересаженного органа.

По статистике, чаще проводится правожелудочковая биопсия, при этом доступ к органу осуществляется через яремную вену справа, бедренную либо подключичную вену. Все манипуляции контролируются рентгеноскопией и ЭКГ.

В вену вводится катетер (биоптом), который доводят до необходимого участка, где нужно получить образец. На биоптоме открываются специальные щипчики, которые и откусывают небольшой кусочек ткани. Во избежание тромбоза в течение процедуры по катетеру подается специальное лекарство.

Мочевой пузырь

Мочепузырная биопсия у мужчин и женщин проводится двумя способами: холодным и ТУР-биопсия.

Холодный способ предполагает трансуретральное цитоскопическое проникновение и забор биоптата специальными щипчиками. ТУР-биопсия предполагает удаление всей опухоли до здоровых тканей. Целью такой биопсии является удаление всех видимых образований с мочепузырных стенок и точная постановка диагноза.

Биопсическое исследование костного мозга проводится в случае злокачественных опухолевых патологий крови вроде лейкемии.

Также биопсическое исследование костномозговой ткани показано при дефиците железа, спленомегалии, тромбоцитопении и анемии.

Иглой врач забирает определенное количество красного костного мозга и небольшой костнотканный образец. Иногда исследование ограничивается получением только костнотканного образца. Процедура проходит аспирационным методом или трепанобиопсией.

Исследование тканей глаза необходимо, при наличии ретинобластомы – опухолевого образования злокачественного происхождения. Подобные опухоли часто встречаются у детей.

Биопсия костного мозга и костномозговая пункция.

Биопсия помогает получить полную картину патологии и определить масштабы опухолевого процесса. В процессе диагностирования ретинобластомы применяется методика аспирационной биопсии с использованием вакуум-экстракции.

Костная ткань

Биопсия костной ткани проводится для выявления злокачественных образований либо инфекционных процессов. Обычно подобные манипуляции осуществляются чрескожно пункционно, толстой либо тонкой иглой или хирургическим способом.

Ротовая полость

Биопсическое исследование полости рта предполагает получение биоптата с гортани, миндалин, слюнных желез, горла и десен. Подобная диагностика назначается при обнаружении патологических образований челюстных костей либо ротовой полости, для определения слюнножелезистых патологий и пр.

Процедуру обычно проводит лицевой хирург. Он скальпелем забирает часть и опухоль целиком. Вся процедура занимает порядка четверти часа. Болезненность наблюдается, когда делают инъекцию анестетика, а при заборе биоптата боль отсутствует.

Результаты биопсийной диагностики считаются нормальными, если у пациента не обнаружено клеточных изменений в исследуемых тканях.

Самым распространенным последствием подобной диагностики являются быстро проходящие кровотечения и болезненность в месте забора биоптата.

Умеренно-слабые болезненные ощущения испытывает около трети больных после биопсии.

Серьезные осложнения после биопсии обычно не случаются, хотя в редких случаях случаются и летальные последствия биопсии (1 из 10000 случаев).

После биопсического исследования рекомендуется физический покой. В течение нескольких дней после процедуры возможна болезненность в месте забора биоптата.

При сильно выраженном болевом синдроме можно использовать анальгетики. Уход за местом прокола или швом (в зависимости от вида процедуры) может несколько различаться, но снять повязку можно только через сутки после биопсии, тогда же можно будет принять душ.

Цена биопсической процедуры имеет довольно широкий спектр цен.

  • Пайпель-биопсия стоит примерно 1100-8000 рублей;
  • Аспирационная биопсия – 1900-9500 рублей;
  • Трепан-биопсия – 1200-9800 рублей.

Стоимость зависит от способа получения биоптата, уровня клиники и прочих факторов.

Не каждому больному можно назначать биопсию костного мозга. Противопоказания к проведению процедуры могут быть абсолютными и относительными.

Пункция костного мозга

Перед выполнением процедуры следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник, также в день пункции не рекомендуется проводить других диагностических исследований или хирургических манипуляций

Пункция костного мозга

Парацетамол или другие анальгетики можно принимать для облегчения боли в течение нескольких дней

Подготовка к исследованию костного мозга

Лекарства, влияющие на кровеносное русло, необходимо прекратить принимать за неделю до процедуры

Результаты

К сожалению, далеко не всегда возможно установить точный диагноз при исследовании периферической крови. В сложных случаях, при злокачественных опухолях и многих других состояниях возникает необходимость забора непосредственно костного мозга из губчатых костей скелета.

Прокол костной пластинки называют пункцией. Для манипуляции используют специальные иглы, снабженные предохранительными элементами, препятствующими слишком глубокому проникновению в кость, поэтому такие проколы считаются относительно безопасными. Применение местных анестетиков значительно улучшает переносимость процедуры, ведь любое воздействие на надкостницу чрезвычайно болезненно.

Пункция костного мозга и взятие небольшого количества костномозговой ткани проводится как в амбулаторных условиях, так и стационарно, но обязательно стерильным сухим инструментом после предварительной дезинфекции кожи. Соблюдение правил асептики при пункции костей — важнейшее условие профилактики серьезных осложнений, которым не станет пренебрегать ни один здравомыслящий доктор.

Пункция костного мозга позволяет получить довольно большой объем информации касательно его клеточного состава, соотношения и степени активности ростков кроветворения, наличия фиброза и т. д. Кроме того, врач после пункции может определить, эффективно ли проходит лечение конкретного больного, что немаловажно для пациентов гематологических отделений.

В этот же день разрешается покинуть клинику, однако вести автомобиль, выполнять травмоопасную работу, заниматься спортом или употреблять алкоголь врач настоятельно не порекомендует из-за риска обмороков и ухудшения самочувствия.

Пункционное отверстие не требует специального ухода, но первые три дня после пункции следует отказаться от душа, ванны, походов в бассейн или сауну. Общий режим, работа, питание не меняются после пункции, а при ощутимой болезненности в первые сутки допускается прием обезболивающих средств.

Неблагоприятные последствия после пункции костного мозга встречаются крайне редко и маловероятны при соблюдении техники прокола, обработке кожи антисептиками, точном определении показаний и места пункции. В некоторых случаях возможны:

  • Сквозной прокол или перелом грудины;
  • Кровотечения и инфицирование области пункции;
  • Обмороки и даже шок у излишне чувствительных пациентов, при тяжелой сопутствующей патологии сердца и сосудов.

Пункция костного мозга считается вполне безопасной и безвредной манипуляцией, широко распространенной и отработанной большинством врачей, ее практикующих, поэтому бояться, впадать в панику или депрессию не нужно. Правильная психологическая подготовка и беседа с лечащим врачом во многом помогают устранить ненужные страхи и практически безболезненно перенести операцию.

Костный мозг, полученный посредством пункции костей, направляется для исследования в цитологическую или гистологическую лабораторию. В первом случае мазки изготавливаются тотчас же после извлечения ткани из кости, во втором — столбик костного мозга фиксируется в формалине и проходит все этапы получения гистологического препарата.

Цитологическое исследование производится быстро, уже в день исследования врач может получить заключение врача-цитолога о характере клеток, их числе и особенностях строения. Гистологический анализ требует больше времени — до 10 дней, но он дает информацию не только о клетках, но и о микроокружении (фиброзный каркас, сосудистый компонент и т. д.).

Исследование мазка или гистологического препарата костного мозга показывает морфологические особенности клеток кроветворной ткани, их число и соотношение, наличие патологических изменений, характерных для того или иного заболевания. В миелограмме врач оценивает характеристики белого ростка кроветворения (число миелокариоцитов, мегакариоцитов, бластных незрелых элементов и т. д.).

Результаты оценки костного мозга отражаются в заключении врача-морфолога, который определяет тип кроветворения, цитоз, костномозговые индексы, наличие специфических клеток, характерных для определенных заболеваний. Лечащий врач соотносит данные пункции с особенностями клинической картины и результатами других обследований, что позволяет провести наиболее точную диагностику.

Биопсия костного мозга и костномозговая пункция.

Специалист определяет, как много во взятом образце содержится форменных элементов. Если костная ткань не поражена, то в ней должно находиться 15 – 25 таких клеток.

При большем количестве форменных элементов гематолог диагностирует гиперклеточность, а при меньшем – гипоклеточность мазка.

Специалисту предстоит выяснить, какова степень созревания таких клеток, как эритрокариоциты и нейтрофилы.

Расшифровка этих показателей занимает много времени и может «рассказать» о гиперплазии костного мозга, если при исследовании красной ткани из кости обнаружат, что индекс созревания нейтрофилов не равен 0,5 – 0,9.

Другой важный показатель, определяемый гематологом, – это разница между лимфоидными, моноцитарными и гранулоцитарными форменными элементами, которая называется лейкоэритробластическим отношением.

Допустимые пределы этого показателя – 2,1 – 4,5. Кроме того, во время исследования костного мозга оценивается степень созревания эритрокариоцитов, которая должна колебаться между цифрами 0,8 и 0,9.

До того момента, когда врачом будет сделана интерпретация результатов, важно расспросить его об обезболивающих препаратах, применяемых после биопсии костного мозга.

Участки тела, в которые погружали трепан, будут болеть не менее двух дней. Но для избавления от неприятных ощущений подойдут далеко не все лекарства против боли. После биопсии стволовых клеток из кости запрещается принимать «Аспирин», способный вызвать кровотечение.

Специалисты отмечают, что для корректного анализа исследовать костный мозг нужно сразу же. Это вещество свернется намного быстрее крови, поэтому содержимое шприца сразу помещают на стекло для анализа. Всего делается 10 оттисков для получения корректного результата.

После завершения манипуляции необходимо узнать, сколько ждать результат, потому что разные анализы будут готовы через различные временные промежутки. В среднем результаты анализа будут готовы в период от 4 часов до 15 дней.

Биопсия костного мозга и костномозговая пункция.

При аспирации не все клетки крови всегда видны; в некоторых ситуациях – например, при лимфоме – клетки агглютинируются в трабекулах кости, а не в синусоидах, поэтому они не собираются или не видны в анализе костного мозга.

Пациентами с тяжелыми анемиями, при подозрении на некоторые виды опухолей и заболеваний крови в период диагностики патологии часто назначается миелограмма.

Это исследование помогает выявить отклонения в косном мозге и в процессах кроветворения. По результатам миелограммы подбирается лечение и оценивается проводимая терапия.

Миелограмма на самом деле не сам метод диагностики, а результат микроскопического анализа мазка, полученного из костного мозга.

Пунктат или биопсия красного костного мозга называется также стернальной пункцией и это стандартный диагностический метод в гематологии. Это исследование обязательно проводится одновременно с развернутым анализом периферической крови.

Забор материала берется у взрослых людей из грудины или из подвздошной кости.

Показатели нормы

Анализ предполагает подсчет предшественников форменных элементов (миелокариоцитов) с помощью камеры Горяева. В норме в мазке наблюдается от 15 до 25 данных клеток. При превышении количества отмечается гиперклеточность, а при снижении – гипоклеточность мазка.

Подсчет гигантских клеток проводить не сложно, так как в норме их количество не превышает 3 штук.

Маршинцева Юлия Юрьевна

На следующем этапе проводится расшифровка миелограммы – содержание форменных элементов. При лейкозах и лимфомах для специалистов важно сопоставление цифр с показателями гемограммы.

Взятие костного мозга на анализ – это технически несложная процедура, а правильная расшифровка требует более длительных временных затрат. Оценка гемограммы требует формирования нескольких важных индексов – эритронормобластограммах, степень созревания эритрокариоцитов, нейтрофилов, лейкоэритробластическое соотношение.

Физиологическое значение индекса созревания нейтрофилов – 0,5-0,9. При превышении показателя специалисты судят о гиперплазии костного мозга.

Лейкоэритробластическое отношение определяет разницу между лимфоидными, моноцитарными, гранулоцитарными форменными элементами. В норме показатель находится в промежутке между 2,1-4,5.

Степень созревания эритрокариоцитов находится в пределах 0,8-0,9. Определяется наличие эритробластов, нормобластов, базофильных клеток, эритрокариоцитов, полихроматофильных клеток.

Пункция из кости таза

Отправлять костный мозг на анализ следует после правильной маркировки, которая указывает место пункции или трепанобиопсии. Информация важна для правильной расшифровки результатов.

Костная биопсия – больно ли это?

Во время самой процедуры многие чувствуют головокружение. Практически все пациенты, несмотря на анестезию, испытывают болезненные ощущения. Больной почти не чувствует, как игла пронзает ткани, но не может не ощущать, сколько сил применяется врачом, чтобы пронзить костяную твердь. Контакт с кушеткой дает полное представление об этой нагрузке.

Известно, что тревога и волнение могут усиливать болезненные ощущения. Тем пациентам, которые сильно переживают по поводу предстоящей процедуры, стоит рассказать о своих волнениях врачу. Он знает, как можно снизить тревожность и тем самым облегчить боль.

Пункция костного мозга: показания, подготовка к исследованию, методика

Перед проколом врач спрашивает пациента о ранее существовавших болезнях и принятых накануне лекарственных средствах. Если пациент употребляет препараты, которые разжижают кровь, необходимо сообщить об этом врачу. Аспирин и другие лекарства, влияющие на кровеносное русло, необходимо прекратить принимать за неделю до процедуры.

  • общеклинический анализ крови;
  • анализ на свертываемость.

Врач собирает анамнез, выясняет наличие аллергии на медикаменты, в случае необходимости отменяет или корректирует курс приема некоторых лекарственных препаратов (например, не рекомендуется продолжать прием кроверазжижающих средств, если пациенту предстоит пункция). При необходимости проводится проба обезболивающего, которое планируется применять для анестезии места прокола.

Утром накануне процедуры пациент должен принять душ и устранить волосяной покров с грудины, если таковой имеется. За 3 часа до начала полагается позавтракать легкоусвояемой пищей. Непосредственно перед биопсией проводится очищение кишечника и опорожнение мочевого пузыря. Другие оперативные вмешательства или диагностические обследование в этот день исключаются.

Нет необходимости переходить на изменение пищевого режима, только нужно перед исследованием покушать за два-три часа.

Врач обязательно должен знать обо всех используемых лекарствах, на несколько дней оставляют только те, которые необходимы по жизненным показаниям. Обязательно отменяют гепарин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение.

Перед процедурой рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь. На этот день больше никаких хирургических вмешательств и диагностических исследований не назначается.

Забор материала для его проведения может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Полученные после пункции ткани отправляются в лабораторию для выполнения миелограммы, гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.

Эта статья предоставит информацию о принципе выполнения, показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях, преимуществах и методе выполнения пункции костного мозга. Она поможет составить представление о такой диагностической процедуре, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему врачу.

Если больной принимает разжижающие кровь лекарства (Гепарин, Варфарин, Аспирин, Ибупрофен и др.), то ему рекомендуется отказаться от их применения за несколько дней до предполагаемой процедуры. При необходимости выполняется проба на отсутствие аллергической реакции к местному анестетику, который будет использоваться для обезболивания прокола.

Проведение пункции

Утром в день выполнения пункции костного мозга пациенту следует принять душ. Мужчина должен сбрить волосы с места проведения прокола. За 2 -3 часа до исследования больной может съесть легкий завтрак. Перед выполнением процедуры ему следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Кроме этого, в день пункции не рекомендуется проводить других диагностических исследований или хирургических манипуляций.

При наличии лимфомы (Ходжкина, неходжкинской) выполняется еще один интересный анализ – стернальная пункция. Процедура предполагает взятие спинномозговой жидкости для исследования. Суть манипуляции – это введение иглы в спинной мозг через определенный уровень между позвонками. После прокола с помощью шприца собирается нужное количество жидкости. Данный метод диагностики не является костномозговой аспирацией, пункцией, а тем более трепанобиопсией.

Для формирования диагноза при лимфоме требуется анализ не только биопсии, но и данных лучевых методов. Существует несколько морфологических форм образования – необъемная, объемная. В первом случае очаг имеет небольшие размеры и может не сопровождаться существенными костномозговыми изменениями. Объемная опухоль занимает большие области, но не всегда при ней прогноз хуже, чем при образовании небольшого размера.

Неходжкинская лимфома по течению разделяется на следующие варианты:

  1. С медленным прогрессированием («ленивая»). Опухоль имеет малую степень злокачественного развития на момент обнаружения. Если провести рационально лечение, можно достичь длительной ремиссии;
  2. Промежуточный вариант лимфомы является агрессивным. Увеличение размеров органов лимфатической системы может быть достаточно быстрым. Формы часто неизлечимы;
  3. Быстрорастущая разновидность увеличивается в размерах за несколько месяцев. Практически неизлечима.

Для диагностики болезни требуется оценка лимфатических узлов. На первой стадии лимфаденит прослеживается только в одной области. При расположении увеличенных лимфоузлов в пределах одной ткани или стороны диафрагмы устанавливается диагноз лимфомы 2 степени. При третьей стадии образование распространяется за пределы двух областей, а при 4 степени – располагается в разных частях тела.

При описании следует указать на первоначальный источник возникновения опухоли – Т или В-лимфоциты. Соответственно при определенной разновидности в пунктате будут наблюдаться патологические варианты одной из разновидностей лимфатических клеток.

Трепанобиопсия при лимфомах – это более предпочтительный вариант перед пункцией, так как требуется получение полноценной информации не только об изменении лимфоцитов, но и состояния других кроветворных ростков.

Врач, планирующий пункцию, обязательно выяснит наличие аллергий на анестетики, перечень принимаемых лекарств (антикоагулянты и антиагреганты временно отменяются), наличие сопутствующих заболеваний, остеопороза, которые могут осложнить ход операции. В день исследования пациенту не назначаются никакие другие анализы и процедуры.

Утром в день забора костного мозга обследуемый принимает душ, мужчины сбривают волосяной покров, разрешен легкий завтрак. От еды отказываться не стоит, так как чувство голода может усугубить волнение и спровоцировать обморочные состояния. Особо мнительные и паникующие пациенты могут принять легкое успокоительное средство и анальгетик за полчаса до назначенной операции.

Многие пациенты боятся пункции костного мозга, так как считают, что это очень больно. Действительно, процедура малоприятная, но не столь болезненная, как кажется многим. Ощутить боль пациент может в тот момент, когда игла проходит сквозь надкостницу, проваливаясь в костномозговую ткань, однако боль вполне терпима, ведь ткани уже обработаны анестетиком.

Перед проколом пациент обязательно подписывает свое согласие на операцию, при работе с детьми это делает любой из родителей или опекун, а лечащий врач объясняет ход предстоящей пункции, ее необходимость, успокаивает при чрезмерном волнении.

  1. На грудине (стернальная);
  2. На подвздошной кости (трепанобиопсия);
  3. На пяточной, бедренной или большеберцовой кости — у маленьких детей.

Стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости используются в гематологии наиболее часто. Эти виды пункции позволяют получить достаточное количество крови для последующего морфологического исследования.

Трепанобиопсия подвздошной кости производится тогда, когда нужно получить большой объем ткани для исследования. Она очень важна при лейкозах, эритремии, гипо- и апластических анемиях и иных тяжелых заболеваниях кроветворной ткани как у взрослых, так и у детей.

Иглы для пункции

Для прокола и извлечения костномозговой ткани используется игла-троакар, напоминающая иглу Кассирского, предназначенную для грудинной пункции. Троакар имеет толщину 3мм, внутренний диаметр канала — 2 мм и длину 6 см. На дистальном конце иглы-троакара имеется подобие фрезы, с помощью которой при вращении игла врезается в плотную костную ткань.

Пункцию при трепанобиопсии производят в области гребня подвздошной кости, отступив назад от ее передней верхней ости на несколько сантиметров. Обычно прокол делается с левой стороны, так удобнее манипулировать хирургу.

Перед проколом кожный покров обрабатывают антисептическим раствором (йод или спирт), больной лежит на правом боку или на животе. До введения иглы-троакара кожа, мягкие ткани и надкостница в месте пункции анестезируются новокаином. На сухую стерильную иглу устанавливается щиток, ограничивающий глубину ее введения в зависимости от выраженности подкожно-жирового слоя.

Игла вкалывается в мягкие ткани, а в кость вводится с усилием вращательными движениями. Когда она прочно установлена, внутренний мандрен вынимают наружу, разъединяют его с ручкой троакара, ручку возвращают обратно на иглу и вращают по часовой стрелке, достигая костномозговой полости.

После извлечения столбика биоптата, иглу вынимают вращательными движениями, а пунктат помещают на предметное стекло и во флакон с формалином. Предметные стекла с мазками костного мозга отправляются на цитологическое исследование, а столбик в формалине (до 10 мм) — на приготовление гистологического препарата.

У здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами в кроветворной ткани полученный костный мозг обильный и сочный, красного цвета, при апластических изменениях он становится желтым, а при миелофиброзе выглядит сухим и скудным.

Биопсию проводят самыми разнообразными способами. В отдельных случаях применяют полую иглу, которая позволяет забрать небольшой кусочек ткани. В некоторых ситуациях необходимо хирургическое удаление целиком всего подозрительного образования.

Часто, чтобы удалить ткань, иглу вводят через кожу в зону, где наблюдаются патологические клеточные изменения. Чтобы биопсия проводилась безопасно, нередко используют при этом визуализационный контроль: рентгеноскопия, УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография. Такие исследования позволяют убедиться, что игла внутри патологического образования находится в правильном положении.

В случае обнаружения подозрительных участков ткани проводят инструментальное обследование, после которого в большинстве случаев можно судить о его характере: злокачественное или доброкачественное. Если такая диагностика была безуспешна, то может оказаться нужным проведение биопсии.

Биопсию, как правило, применяют для обнаружения каких-либо болезней. Кроме этого, она нужна перед трансплантацией органов – для исследования тканей. Биопсия чаще всего помогает при диагностике различных злокачественных новообразований, однако также используема для обнаружения и других патологических состояний, например, аутоиммунные заболевания или инфекции.

При каких заболеваниях повышен показатель?

Повышение количества клеточных элементов костного мозга возможно при самых разных заболеваниях системы крови:

  • Рост мегакариоцитов указывает на метастазы в косном мозге, на миелопролиферативные процессы.
  • Повышение соотношения между эритроцитами и лейкоцитами указывает на лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз.
  • Повышение бластов больше чем на 20% от нормы бывает при остром лейкозе. До 20% бласты увеличиваются также при остром лейкозе, но еще и миелоидных формах хронического лейкоза и у людей с миелодиспластическим синдромом.
  • Индекс созревания нейтрофилов возрастает у пациентов с бластным кризом, при хроническом миелолейкозе.
  • Миелобласты больше чем на 20% возрастают при бластном кризе, у пациентов с хроническим миелолейкозом. Рост миелобласт менее чем на 20% отмечается и при миелодиспластическом синдроме.
  • Повышение промиелоцитов возникает при лейкемоидных реакциях, промиелоцитарном лейкозе, у пациентов с хронической формой миелолейкоза.
  • Нейтрофильные миелоциты и метамиелоциты возрастают при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, лейкемоидных реакциях организма.
  • Рост палочкоядерных нейтрофилов указывает на лейкемоидные реакции, на сублейкемический миелоз, миелолейкоз с хроническим протеканием и на синдром «ленивых» лейкоцитов.
  • Сегментоядерные нейтрофилы растут у пациентов с хронической формой миелолейкоза и с сублейкемическим миелозом. Изменение в сторону увеличения этих элементов может быть при синдроме «ленивых» лейкоцитов и при лейкемоидных реакциях.
  • Растущие эозинофилы определяются при аллергических реакциях, злокачественных образованиях, гельминтозах, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и при лимфогранулематозе.
  • Базофилы повышаются при хронической форме миелолейкоза, эритремии, при базофильном лейкозе.
  • Повышение лимфоцитов указывает на апластическую анемию или на хронический лимфолейкоз.
  • Большое количество моноцитов может быть при лейкозе, туберкулезе, сепсисе, хроническом миелолейкозе.
  • Плазматические клетки костного мозга возрастают в количестве при миеломной болезни, инфекциях, апластической анемии, иммунном агранулоцитозе.
  • Эритробласты откланяются от нормы в сторону увеличения при разных форах анемии и у пациентов с остро протекающим эритромиелозом.
  • Снижение мегакариоцитов указывает на гипопластические и апластические аутоиммунные и иммунные процессы в организме. Снижение мегакариоцитов определяется у больных после лучевого облучения и приема цитостатиков.
  • Снижение соотношения между лейкоцитами и эритроцитами может возникать по причине кровопотери, гемолиза, эритремии и острого эритро-миелоза.
  • Снижение промиелоцитов возникает при апластической анемии, под воздействием ионизирующего излучения, цитостатиков.
  • Снижение индекса созревания эритробластов наблюдается у больных с В 12 дефицитной анемией, с кровопотерей и отражает неэффективный эритропоэз при проведении гемодиализа.
  • Понижение количества нейтрофильных миелоцитов и метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных указывает на апластическую анемию, иммунный афанулоцитоз, развивается часто под влиянием цитостатиков и ионизирующего излучения.
  • Снижение количества эритробластов возникает при апластической анемии, парциальной красноклеточной аплазии и развивается при приеме цитостатиков и при воздействии на организм ионизирующего излучения.