Пункционная биопсия слюнной железы

0
51

Методика проведения ПАБ (пункционная аспирационная биопсия) под контролем УЗИ

Перед проведением ПАБ необходимо побеседовать с больным для получения согласия и разъяснения всех этапов пункции, возможных осложнений и для выявления аллергологического анамнеза. При необходимости проводится проба на переносимость анестетиков, определяются группа крови и время свертывания, АД и проводится электрокардиографическое исследование.

Перед проведением пункции необходимо повторное ультразвуковое исследование для уточнения расположения патологического очага, его эхоотражения и взаимоотношения с соседними органами. Процедура проводится в стерильных условиях в помещении, доступном для санобработки, со стерилизацией инструментов и рук врача.

Понятие

Биопсия – это диагностическое исследование, предполагающее забор биоматериала с подозрительного участка организма, например, уплотнения, опухолевого образования, длительно не заживающей ранки и пр.

Эта методика считается наиболее эффективной и достоверной среди всех, применяемых в диагностике онкологических патологий.

Фото биопсии молочной железы

  • Благодаря микроскопическому исследованию биоптата можно точно определить цитологию тканей, что дает полную информацию о заболевании, его степени и пр.
  • Применение биопсии позволяет выявить патологический процесс на самой ранней его стадии, что помогает избежать многих осложнений.
  • Кроме того, данная диагностика позволяет определить объем предстоящей операции у онкопациентов.

Основной задачей биопсии выступает определение природы и характера тканей патологии. Для развернутой диагностики биопсическое исследование дополняют методиками воде рентгена, иммунологического анализа, эндоскопии и пр.

Аппаратура

УЗ прибор с набором датчиков от 3.5 до 7.5 МГц, оснащенных адаптерами, иглы с мандренами различного калибра, диаметра и длины, шприцы для эвакуации содержимого и введения склерозирующих средств, стерильные марлевые салфетки, скальпель, щипцы и дренажные трубки. Для фиксации биопсийного материала необходимы флаконы с формалином и обезжиренные предметные стекла, центрифуга и пробирка. Выбор датчика зависит от глубины расположения патологического очага.

Так, для пункции кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностно расположенных органов применяются датчики в 5 и 7.5 МГц, обладающие максимальной разрешающей способностью и лишенные мертвой зоны, позволяющие визуализировать ткани, непосредственно соприкасающиеся с акустической линзой.

Для ПАБ глубоко расположенных патологических очагов органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства применяются датчики с частотой 3.5-4 МГц.

Выбор диаметра иглы зависит от размера очага, глубины расположения от поверхности тела, акустической картины и применяемой методики.

ПАБ под контролем УЗИ может осуществляться в двух вариантах.

Биопсия под контролем УЗИ – осложнения при пункции органов

– болевой синдром,

– умеренное кровотечение,

– макрогематурии,

– пневмоторакс,

– локальная инфекция,

– бактериемия,

– лихорадка,

Пункционная биопсия слюнной железы

– желчный перитонит,

– обострение панкреатита,

– некротический панкреатит,

– острая сердечно-сосудистая недостаточность,

– рассеивание раковых клеток по пункционному каналу и др.

Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ

Ряд авторов отмечают прямую зависимость между частотой осложнений и диаметром иглы, применяемой при пункции, в связи с чем появилась методика пункции органов и структур только тонкими иглами. Однако оказалось, что и эта методика, особенно если ПА Б проводит неопытный специалист, также может привести к вышеперечисленным осложнениям. Следовательно, необходимо работать над дальнейшим усовершенствованием методики и пункционных игл.

Несмотря на все недостатки, ПАБ под контролем УЗИ является высокоинформативным, атравматичным методом диагностики опухолевидных образований различной локализации, позволяющим эффективно проводить лечебные и разгрузочные процедуры при патологических состояниях, связанных с накоплением жидкости.

Биопсия показана в случаях, когда после проведения других диагностических процедур полученных результатов недостаточно для постановки точного диагноза.

Обычно биопсию назначают при обнаружении опухолевых процессов для определения характера и типа тканей образования.

Эта диагностическая процедура сегодня с успехом применяется для диагностики множества патологических состояний, причем даже неонкологических, поскольку помимо злокачественности метод позволяет определить степень распространения и тяжести, стадию развития и пр.

Основным показанием является изучение характера опухоли, однако, часто биопсию назначают для контроля за осуществляемым лечением онкологии.

Сегодня получить биоптат можно практически с любой области организма, причем процедура биопсии может выполнять не только диагностическую, но и терапевтическую миссию, когда в процессе получения биоматериала осуществляется удаление патологического очага.

Забор биоматериала осуществляется с применением общей либо местной анестезии, поэтому болезненными ощущениями процедура обычно не сопровождается.

Пациента располагают на кушетке либо операционном столе в нужном специалисту положении. После чего приступают к процессу получения биоптата. Общая длительность процесса часто составляет несколько минут, а при инвазивных способах может достигать получаса.

В гинекологии

Показанием для биопсии в гинекологической практике является диагностика патологий маточной шейки и тела, эндометрия и влагалища, яичников, наружных органов половой системы.

Подобная диагностическая методика является решающей при обнару нии предраковых, фоновых и злокачественных образований.

В гинекологии применяют:

  • Инцизионную биопсию – когда производится скальпельное иссечение ткани;
  • Прицельную биопсию – когда все манипуляции контролируются расширенной гистероскопией или кольпоскопией;
  • Аспирационную – когда биоматериал получают аспирационным путем;
  • Лапароскопическую биопсию – таким способом обычно берут биоптат из яичников.

Эндометриальную биопсию проводят посредством пайпель-биопсии, при которой применяется специальная кюретка.

Кишечник

Биопсию тонкого и толстого кишечника проводят различными способами:

  • Пункционным;
  • Петлевым;
  • Трепанационным – когда забор биоптата осуществляется при помощи острой полой трубки;
  • Щипковым;
  • Инцизионным;
  • Скарификационным – когда производится соскабливание биоптата.

Конкретный выбор метода обуславливается характером и расположением исследуемого участка, но чаще всего прибегают к колоноскопии с биопсией.

Биопсийный материал из поджелудочной железы получают несколькими способами: аспирационным тонкоигольным, лапароскопическим, трансдуодентальным, интраоперационным и пр.

Показаниями к проведению поджелудочной биопсии является необходимость в определении морфологических изменений клеток поджелудочной при наличии опухолей и для выявления прочих патологических процессов.

Если у врача возникают подозрения на развитие у пациента системных соединительнотканных патологий, которые обычно сопровождаются мышечными повреждениями, то поможет определить заболевание биопсическое исследование мышцы и мышечной фасции.

Кроме того, данная процедура проводится при подозрениях на развитие узелкового периартериита, дерматополимиозита, эозинофильного асцита и пр. Подобная диагностика применяется с помощью игл или открытым способом.

Сердце

Биопсическая диагностика миокарда помогает обнаружить и подтвердить такие патологии, как миокардит, кардиомиопатию, желудочковая аритмия непонятной этиологии, а также выявить процессы отторжения пересаженного органа.

По статистике, чаще проводится правожелудочковая биопсия, при этом доступ к органу осуществляется через яремную вену справа, бедренную либо подключичную вену. Все манипуляции контролируются рентгеноскопией и ЭКГ.

В вену вводится катетер (биоптом), который доводят до необходимого участка, где нужно получить образец. На биоптоме открываются специальные щипчики, которые и откусывают небольшой кусочек ткани. Во избежание тромбоза в течение процедуры по катетеру подается специальное лекарство.

Мочевой пузырь

Мочепузырная биопсия у мужчин и женщин проводится двумя способами: холодным и ТУР-биопсия.

Холодный способ предполагает трансуретральное цитоскопическое проникновение и забор биоптата специальными щипчиками. ТУР-биопсия предполагает удаление всей опухоли до здоровых тканей. Целью такой биопсии является удаление всех видимых образований с мочепузырных стенок и точная постановка диагноза.

Биопсическое исследование костного мозга проводится в случае злокачественных опухолевых патологий крови вроде лейкемии.

Также биопсическое исследование костномозговой ткани показано при дефиците железа, спленомегалии, тромбоцитопении и анемии.

Иглой врач забирает определенное количество красного костного мозга и небольшой костнотканный образец. Иногда исследование ограничивается получением только костнотканного образца. Процедура проходит аспирационным методом или трепанобиопсией.

Исследование тканей глаза необходимо, при наличии ретинобластомы – опухолевого образования злокачественного происхождения. Подобные опухоли часто встречаются у детей.

Биопсия помогает получить полную картину патологии и определить масштабы опухолевого процесса. В процессе диагностирования ретинобластомы применяется методика аспирационной биопсии с использованием вакуум-экстракции.

Костная ткань

Биопсия костной ткани проводится для выявления злокачественных образований либо инфекционных процессов. Обычно подобные манипуляции осуществляются чрескожно пункционно, толстой либо тонкой иглой или хирургическим способом.

Ротовая полость

Биопсическое исследование полости рта предполагает получение биоптата с гортани, миндалин, слюнных желез, горла и десен. Подобная диагностика назначается при обнаружении патологических образований челюстных костей либо ротовой полости, для определения слюнножелезистых патологий и пр.

Процедуру обычно проводит лицевой хирург. Он скальпелем забирает часть и опухоль целиком. Вся процедура занимает порядка четверти часа. Болезненность наблюдается, когда делают инъекцию анестетика, а при заборе биоптата боль отсутствует.

Методы исследования материала

Полученный биоматериал или биоптат подвергается дальнейшему исследованию, которое проходит с использование микроскопических технологий. Обычно биологические ткани отправляют на цитологическую или гистологическую диагностику.

Гистологическое

Отправка биоптата на гистологию предполагает проведение микроскопического исследования срезов ткани, которые помещают в специализированный раствор, затем в парафин, после чего проводят окрашивания и срезы.

Окрашивание необходимо, чтобы клетки и их участки лучше различались при микроскопическом изучении, на основании которого врач и составляет заключение. Результаты пациент получает через 4-14 суток.

Иногда гистологическое исследование необходимо провести в срочном порядке. Тогда биоматериал забирают еще при операции, биоптат замораживается, а потом делают срезы и окрашивают по аналогичной схеме. Длительность такого анализа составляет не более 40 минут.

У врачей довольно-таки небольшой период времени для определения типа опухоли, принятия решения об объемах и методах хирургического лечения. Поэтому в таких ситуациях и практикуется срочная гистология.

Цитологическое

Если гистология опиралась на изучение тканевых срезов, то цитология предполагает детальное изучение клеточных структур. Подобная методика применяется, если нет возможности получить кусочек ткани.

Подобная диагностика проводится преимущественно с целью определения характера конкретного образования – доброкачественны, злокачественный, воспалительный, реактивный, предраковый и пр.

Полученным биоптатом делают мазок на стекло, а затем проводят микроскопическое изучение.

Хоть цитологическая диагностика и считается более простой и быстрой, гистология все равно является более достоверной и точной.

– отсутствие возможности фиксировать иглу, в связи с чем чаще применяются толстые и жесткие иглы;

– невозможность визуализировать иглу на всем протяжении процедуры в плоскости сканирования датчиком;

– невозможность фиксирования угла вхождения иглы, нельзя пользоваться меткой биопсийного канала, воспроизводимой на экране монитора, для выбора оптимального доступа.

Точность метода ниже, чем при применении адаптера. Он дает возможность пунктировать лишь образования более 4 см в диаметре. Метод в основном применяется для пункции плевральных полостей, мягких тканей, молочной и щитовидной желез.

Это метод ПАБ под контролем УЗИ с применением специальных датчиков, оснащенных адаптерами с центральным каналом введения иглы или адаптером, крепящимся на боковой поверхности датчика. Впервые Helm, потом Polloch и Gdaberg (1972) предложили технику перфорирования датчика, на котором эхосканирование проводилось в Б-режиме, а наблюдение за иглой во время пункции – в А-режиме.

Данная методика оказалась оптимальной лишь для пункции кистозных образований и малодоступной для плотных образований. Внедрение электронно-линейного датчика с центральным каналом введения иглы дало возможность наблюдать за иглой в проекции пункции в реальном масштабе времени в виде усиленного эхосигнала в конце выбранной траектории.

– для пункции обеспечивается самое короткое, доступное и информативное эхографическое окно;

– позиция датчика должна быть оптимальна во избежание попадания иглы в петли кишечника или в крупные сосуды;

– метку введения иглы необходимо располагать таким образом, чтобы игла шла навстречу пунктированному органу;

– для пункции выбирается оптимальное положение больного, при котором перемещение органа из-за мобильности связующего аппарата, сосудов, клетчатки и дыхательных движений будет минимальным.

Биопсия под контролем УЗИ – Печень

При пункции печени в основном применяются два вида уклада: положение на спине и на левом боку.

Положение на спине применяется, если очаг расположен в левой доле и в 4-5-м сегментах правой доли. При этом датчик всегда располагается в поперечном положении.

Положение на левом боку применяется при расположении очага в правой доле печени. В этом положении под собственным весом печень выходит больше из-под реберной дуги. Датчик располагается косо по ходу межреберных промежутков, что уменьшает риск повреждения петель кишечника, стенки желчного пузыря и диафрагмы.

Подготовка

Перед биопсией пациенту необходимо пройти лабораторное исследование крови и мочи на наличие разного рода инфекций и воспалительных процессов. Кроме того, проводится магнитно-резонансная, ультразвуковая, рентгенологическая диагностика.

Врач изучает картину заболевания и выясняет, принимает ли пациент медикаментозные препараты.

Очень важно рассказать врачу о наличии патологий системы кровесвертывания и аллергии на лекарственные препараты. Если процедуру планируется проводить под наркозом, то нельзя кушать и употреблять жидкость часов за 8 до забора биоптата.

Биопсия под контролем УЗИ – Желчный пузырь и желчные протоки

Пункция желчного пузыря как с диагностической, так и с лечебной целью проводится только через печень, чтобы избежать истечения желчи в брюшную полость и возникновения желчного перитонита.

С диагностической целью аспирационную пункцию желчного пузыря проводят при наличии опухоли. Для этого под эхоскопическим контролем пунктируется шейка пузыря и вводится рентгеноконтраст.

С лечебной целью ПАБ применяется при острых деструктивных формах холецистита (эмпиеме и гангрене) желчного пузыря у ослабленных больных с повышенным операционным риском для декомпрессии и промывания пузыря.

Биопсия под контролем УЗИ – Поджелудочная железа

Методика проведения пункции поджелудочной железы не отличается от таковой при пункции печени и проводится с целью дифференциальной диагностики очаговых изменений доброкачественного и злокачественного характера и с лечебной целью при декомпрессии и санации больших псевдокист. Положение больного при ПАБ поджелудочной железы зависит от места расположения очага поражения.

Так, при расположении опухоли в области головки и тела поджелудочной железы датчик помещается в эпигастральной области в поперечном положении, а при расположении опухоли в области хвоста поджелудочной железы больной ложится на правый бок, а датчик располагается в косой плоскости под углом 45% по ходу межреберных промежутков.

Биопсия под контролем УЗИ – Лимфатические узлы брюшной полости

Показанием для пункции являются увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости с целью верификации злокачественного образования или наличия в них метастазов при рецидивах рака. Методика проведения пункции ничем не отличается от таковой при пункции любого плотного образования брюшной полости.

ПАБ почек осуществляется в основном в положении больного на животе.

При ПАБ органов малого таза больной укладывается на спину.

При ПАД мягких тканей, щитовидной, молочных желез, лимфоузлов и других областей туловища больной укладывается на спину или в другое удобное положение в зависимости от расположения опухоли.

При проведении ПАБ у больных с плевритами больной находится в положении сидя, а игла вводится на одно межреберье выше или ниже уровня жидкости, так как при ее эвакуации легкое несколько расправляется и увеличивается риск повреждения диафрагмы и получения пневмоторакса.

Обработка полученного пункционного материала проводится по общепринятой методике. Многие авторы считают, что при ПАБ положительные цитологические результаты наиболее вероятно получить из участков опухоли повышенной эхогенности, которая обусловлена, по-видимому, живыми опухолевыми клетками.

Наименьшая вероятность получения положительных результатов из слабо- или эхонегативных участков (некротизированные зоны). Это правило в основном подходит для плотных опухолей. В литературе приводятся данные о получении раковых клеток из чисто жидкостных образований (кист) яичников или других органов, которые эхографически не отличаются от простых ретенциозных кист.

Следует отметить, что, к сожалению, современная эхография не позволяет произвести качественную дифференциальную оценку опухоли. Все попытки качественной дифференциации опухолей при помощи современной эхографии в основном сводятся к наличию каких-либо ультразвуковых признаков, якобы специфичных и приближенных к гистологическому описанию, на самом же деле в большинстве случаев желаемое выдается за действительное.

Поэтому на сегодняшний день наиболее эффективным и достоверным методом диагностики опухолей следует считать ПАБ под контролем УЗИ. Точность диагностики довольно высока – от 67% для начинающего специалиста до 100% для специалиста с большим опытом, при незначительных осложнениях, не требующих лечебного вмешательства.

Биопсия под контролем УЗИ – ПАБ с лечебной целью

Пункции с лечебной целью под контролем УЗИ могут осуществляться во всех случаях, когда можно избежать оперативного вмешательства или альтернативной операции, особенно если по состоянию здоровья операция не показана. Противопоказания такие же, как при ПАБ с диагностической целью.

Пункция с использованием тонких игл под контролем УЗИ может быть применена для достижения конечного лечебного результата или полиативной разгрузки при многих патологических состояниях, при дренировании и санации брюшной, плевральных полостей, забрюшинного и заматочного пространств, абсцессах органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, щитовидной и молочной желез, яичка и его придатков и др.

Для проведения пункции кисты почек с лечебной целью необходимо провести детальное эхографическое исследование топографии кисты, состояния паренхимы и чашечно-лоханочной системы, а также степени подвижности почек в положении больного лежа и стоя. Методика склерозирования кист почек заключается в определении объема содержимого по формуле эллипосоида для уточнения количества аспирированной из кисты жидкости. Так, Е.

Раку (1990) предлагает при размере кисты 4 см аспирировать из нее 40 мл, 5 см – 70 мл, 6 см – 80 мл, 7 см – 100 мл, 8 см – 150 мл, 9 см и более – 200 мл. Склерозирующий раствор (1 часть 5% раствора йода и 9 частей 96% этилового спирта) вводят в зависимости от объема кисты в соотношении 1:10. Хотя предлагаются и другие виды склерозирующих жидкостей, наиболее безопасным является введение 96% этилового спирта, а самый надежный способ – дренажный, однако этот способ неудобен тем, что может быть применен лишь в стационарных условиях.

Методика склерозирования кист в других органах не отличается от таковой в почках. Однако следует остановиться на проведении таких процедур при кистах поджелудочной железы. В подавляющем большинстве случаев кисты поджелудочной железы воспалительного характера, и простая аспирация редко приводит к лечебному эффекту.

Поэтому при наличии в цитологическом исследовании признаков воспаления после аспирации содержимого в полость следует ввести антибиотики и 10000 ед. контрикала, что часто приводит к полному рассасыванию. Если киста не подверглась полному рассасыванию, следует ввести 3-4 мл 96% раствора этилового спирта.

При абсцессах различных органов и полостей лучшие результаты дает дренирование с многократными промываниями фурацелином и последующим введением антибиотиков ш ирокого спектра действия. После цитологического исследования больных с экссудативным плевритом также вводятся соответствующие антибиотики.

Пункция под контролем УЗИ с успехом применяется и для полиативных разгрузок, при гидронефрозах третьей стадии с резким болевым синдромом, при поликистозе почек с резким увеличением одной из кист с болевым синдромом от ее перерастяжения, при разгрузке желчных путей, сопровождаемой механической желтухой, связанной с блоком на уровне фатерова сосочка, при разгрузке вирзунгова протока поджелудочной железы при его блоке, связанном с раковым поражением головки поджелудочной железы, и другом механическом сдавлении.