Показания для биопсии щитовидная узел

0
31

Показания и противопоказания

Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-судистыми заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.

В целом такая диагностическая процедура не имеет прямых противопоказаний и при необходимости ее можно проводить любому пациенту.

Единственные проблемы, которые могут возникнуть в процессе проведения – это необходимость в общем внутривенном наркозе для детей, имеющие психические патологии.

Вопрос о внутривенном наркозе осложняется, если пациент страдает сердечно-сосудистыми отклонениями. В таких ситуациях опрос обезболивания решается сугубо индивидуально.

Прямых ограничений к проведению тонкоигольной биопсии щитовидки нет.

К пациентам с психическими заболеваниями и маленьким детям применяют внутривенный наркоз.

Биопсия у людей с гипертоническим кризом или при нарушении ритма сердечных сокращений в день процедуры решается индивидуально.

Для диагностики большинства заболеваний бывает достаточно проведения эхоскопии. Показанием к проведению биопсии щитовидной железы является обнаружение узлов, которые предположительно могут представлять собой злокачественные опухоли.

Проведение такой процедуры назначают в следующих случаях:

  • размер новообразования превышает 1 см;
  • узел продолжает увеличиваться со скоростью 2-3 мм за полгода;
  • при проведении УЗИ (эхоскопии) в составе новообразования обнаружены микрокальцинаты, сеть кровеносных сосудов, оно имеет аномально плотную структуру. В таких случаях пункцию делают независимо от размера узлов.

Иногда при обследовании щитовидной железы проводится радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия). Пациенту вводят внутривенно раствор, содержащий радиоактивный йод, который поглощается тканями щитовидной железы. Если рентгеновский снимок окрашен в оранжевый цвет (обнаружен «горячий» узел), это говорит о возникновении гипертиреоза (повышенной выработке гормонов щитовидки).

Новообразование, скорее всего, является доброкачественным. Синеватая окраска снимка говорит о наличии «холодного» узла, содержащего, возможно, раковые клетки. Этот метод не является абсолютно точным, так как, если раковых клеток немного, то цвет снимка может быть неявным. Но наличие синеватого оттенка является прямым показанием к назначению биопсии щитовидной железы.

Такая диагностика, как правило, проводится и в тех случаях, когда у пациента имеется наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям или когда ему приходилось бывать в районах с повышенной радиацией. Нередко поводом к назначению биопсии является возникновение и рост узлов у детей и подростков.

Противопоказаниями к проведению подобной диагностической процедуры являются плохая свертываемость крови у больного, наличие аллергии на применяемые препараты, а также заболевания органов дыхательной системы. Биопсия щитовидной железы не назначается людям преклонного возраста, а также пациентам с тяжелыми болезнями сердца или страдающим нервно-психическими расстройствами.

       Содержание

1.     Цель ТАПБ

2.     Методика

3.     Осложнения

4.     Противопоказания

5.     Диагностическая точность ТАПБ

   5.1.         Ретроспективный анализ результатов ТАПБ

   5.2.         Проспективный анализ результатов ТАПБ

   5.3.         Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

   5.4.         Выводы

6.     Показания к ТАПБ

7.     Клиническая оценка результатов ТАПБ

8.     Мифы о ТАПБ

Заключение

Литература

Со второй половины 70-х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием пункционного материала (ТАПБ). Благодаря технической простоте, дешевизне и высокой информативности в определении морфологического характера большинства узлов, метод стал определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения [1].

По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (исключив неинформативные и неопределенные результаты) составляет, в среднем, 90—95 % [2, 3]. Согласно результатов ряда исследований, наибольшую диагностическую точность цитологическое исследование имеет при папиллярной карциноме, достигая показателей 95 — 98 % [4]. В конце 70-х годов пункционная биопсия широко рекомендуется как первичный клинический метод исследования узловой патологии щитовидной железы [5].

Однако, широкое применение пункционной биопсии выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, основные ограничения ТАПБ связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки.

Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Неинформативные и ложноотрицательные результаты (3 — 20 %) [6, 7, 8, 9], особенно, при узлах небольших размеров, диаметром от 0.5 до 1 см (40 — 70 %) [10, 11], образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе «кистозных» карциномах (12 — 30%) [12, 13, 14, 15], обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла, невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы (фолликулярных неоплазий), в том числе оксифильноклеточных (Б-клеточных) опухолей [16, 17, 18], относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы (25 — 67%) [19, 20] — основные ограничения цитологической диагностики новообразований щитовидной железы.

В работе Ono T. и соавт. [21] отмечается, что общий уровень неинформативности ТАПБ при различной узловой патологии составляет, в среднем, 25.8 %. Согласно результатов McHenry C. R. и соавт. [22], проводивших целенаправленное исследование «неинформативных» биопсий (по результатам как минимум двух повторных ТАПБ), их общий уровень при различной узловой патологии составляет около 25 %, из которых 9 % — это злокачественные опухоли.

«Подозрительные» результаты цитологического исследования, например, такие, как «наличие микрофолликулярных структур», также не являются заключительными, частота злокачественности этих новообразований составляет 20 — 30 % [23, 24]. Как «подозрение на злокачественность» трактуется бόльшая часть цитологического материала (58.

Показания для биопсии щитовидная узел

8 %) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы [25]. Сопоставление результатов цитологического и патогистологического исследований при различных разновидностях папиллярной карциномы показало, что цитологически не представляется возможным определить точный гистологический вариант папиллярной карциномы [26]. В работе Maior N. и Tsodikova L. B. [27] отмечается также сложность дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей и аденоматозных узлов.

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит от подготовки персонала, осуществляющего процедуру, и квалификации цитолога. Неумелый забор материала — пункция неизмененной ткани может быть в тех случаях, когда ТАПБ выполняет неопытный персонал и при узлах небольших размеров [28]. Другими авторами также подчеркивается, что репрезентативность цитологического материала во многом зависит от размера образования. По мнению большинства исследователей, минимальный размер узла, рекомендуемый для пункционной биопсии под контролем эхографии, равен 5 мм [29].

В работе MacDonald L. и Yazdi H. M. [30] приводятся показатели уровня неадекватных биопсий, которые существенно отличаются между различными группами врачей их клиники: 22 % у опытных специалистов, по сравнению с 45 % у начинающих. В зависимости от квалификации цитолога, диапазон уровня ложно отрицательной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы может изменяться в пределах 2 — 5 % [28].

Исследования Baloch Z. W. и соавт. [31] также подтверждают зависимость результата цитологического исследования от субъективного фактора: общая диагностическая точность цитологического исследования при узловой патологии щитовидной железы вне специализированных лечебных учреждений составила 73 %, в то время как в профильных — 85 %.

Данные специального исследования, когда цитолог не знал источник пункционного материала (образование или неизмененная ткань), показали, что неизмененная тиреоидная ткань цитологически может быть интерпретирована как микрофолликулярное образование (56 %), смешанное макромикрофолликулярное образование (7 %), опухоль из клеток Гюртле (2 %) и папиллярная карцинома (2 %) — результаты, которые приводят к рекомендации оперативного лечения [7].

Таким образом, результаты приведенных исследований свидетельствуют о наличии как «сильных» сторон метода, так и определенных ограничений его диагностических возможностей.

биопсия щитовидной железы

В этой работе мы попытаемся дать собственную, по возможности, максимально обьективную и всестороннюю оценку метода ТАПБ, не преувеличивая его возможности, как большинство эндокринологов, но и не преуменьшая их, как рассмотрено ниже, поступают хирурги некоторых эндокринологических центров, где наблюдается чрезмерная хирургическая активность в отношении оперативного лечения доброкачественных узлов. С нашей точки зрения, такой подход позволит наиболее точно выбирать тактику лечения больных с узловой патологией щитовидной железы.

Ниже представлен материал, который основан, главным образом, на результатах собственных научных исследований и более, чем 20-летнего опыта использования метода в повседневной клинической практике, приведены также данные современной мировой литературы. Некоторая часть представленного материала уже была опубликована в ряде других наших работ, в тексте на них имеются ссылки.

Тем не менее, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы, нерешенность и злободневность рассматриваемых вопросов, для удобства целостного восприятия поставленной темы мы сочли целесообразным привести их еще раз. Для тех читателей, кто хотел бы ознакомиться лишь с основными положениями статьи — они приведены в ее заключительной части, в разделе «Заключение».

Как проходит процедура?

Специализированной подготовки для проведения исследования не требуется. Главное, до процедуры сообщить врачу:

  1. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, специалист должен знать их названия и дозировку;
  2. Если имеется аллергия на какие-либо медикаменты, анестетические препараты и прочие лекарства и вещества;
  3. О существовании нарушений кровесвертываемости, о наличии гемофилии и прочих патологий крови, о приеме препаратов, обладающих кроверазжижающим действием и др.;
  4. Перед процедурой необходимо снять все шейные украшения и зубные протезы, если таковые имеются.

Если щитовидная биопсия будет проводиться открытым способом, то предполагается использование наркоза, значит, в течение минимум 10-12 часов до исследования категорически нельзя кушать любую пищу и пить. После процедуры пациент может вернуться к прежнему рациону.

Правил подготовки пациента к тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы не существует.

Методика проведения тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы

Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы

Питание, прием лекарств на размер, качество и другие характеристики узла не влияют. Особой формы одежды также не требуется, так шея в большинстве открыта, а при необходимости некоторые вещи можно временно снять.

Прием у врача с проведением тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы занимает 10-15 минут, причем 8-10 минут отводиться на заполнение документации, сбора анамнеза, подробного рассказа о предстоящей процедуре.

После заполнения истории болезни можно приступать к самой процедуре.

Пациент ложиться на стол, который регулируется под рост врача.

Под голову кладется небольшая подушка, чтобы добиться правильного изгиба в шейном отделе и максимально открыть доступ к щитовидной железе.

Место будущего прокола обеззараживается специальными средствами, которые практически не имеют противопоказаний или аллергических реакций.

Вспомогательным моментом, который будет следить за правильностью введения иглы служит пальпация или ультразвуковое исследования.

В настоящее время пальпация щитовидной железы не используется, так как мало информативна и допускает большое количество рисков и осложнений.

Датчик УЗИ имеет несколько насадок, предназначенных для разных целей.

Показания к проведению пункции щитовидки

Первый, самый широкий, позволяет увидеть все структуры щитовидной железы, точно записать размеры и количество узлов и выбрать из них те, которые лучше подходят для биопсии.

Вторая насадка узкая и соединяется с иглой, поэтому точность проведения прокола обеспечена и находится под контролем.

Иглы для тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы используются самые тонкие, с целью снижения болевой чувствительности.

Если же пациент боится, имеет высокий порог болевой чувствительности или имеет чувствительную кожу, то используется местная анестезия.

Существует два варианта обезболивания. В первом случае за несколько минут до процедуры на область проведения биопсии наноситься с помощью спрея анестетик, который обеспечит обезболивание на время проведения исследования.

Вторым вариантом является самостоятельное нанесения обезболивающего крема на область щитовидной железы и прилежащие ткани за час до процедуры.

Следует обратить внимание на чувствительность к отдельным компонентам препарата и на наличие аллергических реакций.

Сама пункция тонкой иглой занимает несколько секунд (5-6).

После проведенной процедуры пациент может садиться за руль, пить, есть и заниматься привычными делами без какого-либо ограничения.

На место прокола кладется небольшой ватный шарик, который спустя 5 минут можно убрать.

ТАПБ не требует специальной подготовки, однако перед ее проведением необходимо сообщить врачу следующую информацию:

  1. Принимает ли пациент определенные лекарственные средства (указать названия и дозировку).
  2. Наблюдаются ли у пациента аллергические реакции на определенные препараты и вещества.
  3. Есть ли у пациента нарушения со свертываемостью крови либо иные проблемы с системой кроветворения.
  4. Принимает ли пациент кроворазжижающие лекарственные препараты.

Биопсия узла открытым способом проводится с анестезией.

При этом необходимо не есть и не пить на протяжении как минимум 10 часов до проведения процедуры.В остальных случаях в течение суток до исследования следует исключить употребление следующих продуктов:

  • острые блюда;
  • алкогольные напитки;
  • кофе.

Диагностику нужно проходить не ранее, чем спустя шесть часов после еды. Кроме того, желательно отказаться от половых актов за сутки до процедуры, поскольку гормональные изменения, провоцируемые сексом, способны повлиять на ее результаты.

Перед процедурой диагностики следует снять зубные протезы в случае их наличия и любые украшения с области шеи.

После биопсии пациент может вернуться к привычному образу жизни.

Процедура биопсии длится не более 10 минут. Она имеет следующие особенности проведения:

  1. Для изучения новообразования или узла щитовидной железы необходимо получить образец. С этой целью врач вводит в зону поражения тонкую иглу для взятия пункции.
  2. При этом пациент лежит на спине неподвижно. Это помогает врачу ввести иглу наиболее точно.
  3. Данный метод не требует наркоза (в отличие от открытого способа биопсии), поскольку пациент при этом практически не чувствует боли. Специалисты отмечают, что по ощущениям подобный анализ напоминает сдачу крови из вены.
  4. Исследование пунктатов щитовидной железы нередко предполагает выполнение нескольких уколов для получения достаточного количества образца клеток.
  5. В большинстве случаев с целью исключения боли специалист делает уколы в разные зоны пораженного участка.
  6. Если очаг поражения не превышает 1 см, необходимо применение ультразвукового сканера. Данный аппарат дает возможность введения иглы непосредственно в зону поражения.
  7. После получения нужного количества клеточного материала врач передает образцы анализа специалисту-цитологу, который проводит его исследование.

Пациент (в особенности, если им является ребенок) может волноваться относительно болевых ощущений. В таких ситуациях допускается использование определенных успокоительных средств.

Однако врач при этом учитывает, что они не должны повлиять своим составом на результаты ТАПБ.

Для справки!

Чтобы результаты процедуры были наиболее точными, во время нее нельзя сглатывать во избежание смещения иглы. При наличии остеохондроза пациенту не разрешается резко вставать после биопсии. Он должен находиться в лежачем положении нескольких минут, после чего медленно встать.

До начала проведения диагностики человек должен поставить врача в известность о том, какие заболевания у него имеются, приходится ли ему принимать какие-либо лекарства, в том числе постоянно. Возможно, придется временно прекратить или ограничить их употребление, так как присутствие посторонних веществ в тканях может повлиять на точность результатов биопсии.

Отменяется прием препаратов, разжижающих кровь. Если имеются какие-либо врожденные нарушения свертываемости крови, об этом надо сообщить в первую очередь. Врач должен знать, существует ли у больного аллергия на лекарства, такие, например, как лидокаин, антибиотики и другие.

Схема проведения тонкоигольной пункции щитовидки

Для проверки свертываемости и состава крови делается ее общий анализ. К проведению пункционной биопсии железы особой подготовки не требуется.

При использовании «открытой» методики подготовка более сложная. Операция проводится на голодный желудок, за 10 часов до нее прекращается прием пищи и жидкости. Это позволяет предотвратить тошноту и рвоту в процессе операции, а также облегчить состояние пациента после осуществления общего наркоза. Перед процедурой пациенту необходимо снять зубные протезы, а также все украшения.

При этом необходимо не есть и не пить на протяжении как минимум 10 часов до проведения процедуры.

Важно!

Перед процедурой диагностики следует снять зубные протезы в случае их наличия и любые украшения с области шеи.

Для справки!

Чтобы результаты процедуры были наиболее точными, во время нее нельзя сглатывать во избежание смещения иглы. При наличии остеохондроза пациенту не разрешается резко вставать после биопсии. Он должен находиться в лежачем положении нескольких минут, после чего медленно встать.

Существует два варианта обезболивания.В первом случае за несколько минут до процедуры на область проведения биопсии наноситься с помощью спрея анестетик, который обеспечит обезболивание на время проведения исследования.

Пункционная биопсия щитовидной железы: как делается, результаты, последствия

Процедура пункционной щитовидной биопсии осуществляется в условиях больницы или частной клиники.

  • Пациента кладут на спину, под плечи ему подкладывают валик, чтобы удобнее было откинуть голову назад и растянуть шею. В результате такого положения тела щитовидка заметно выпирает, что существенно облегчает процедуру получения биоптата.
  • Чтобы упростить задачу и помочь пациенту расслабиться, ему могут дать какие-либо седативные средства. При пункционной биопсии анестезия не проводится.
  • Когда пациент полностью спокоен, место на шее, куда будет вводиться игла, обрабатывают специальным антисептическим раствором.
  • В процессе процедуры категорически нельзя шевелиться, сглатывать, говорить, кашлять и пр.
  • Длительность процедуры занимает всего 5-10 мин.

В целом по болезненным ощущениям процедура щитовидной тонкоигольной пункционной биопсии сравнима с уколом в область ягодицы.

После процедуры пару дней может беспокоить незначительный болезненный дискомфорт в области прокола.

Если забор биоптата проводился при помощи толстой иглы, то снять повязку можно через несколько суток. Если присутствует болезненность в месте прокола, то можно принять обезболивающее, о чем заранее необходимо посоветоваться с доктором.

В первые сутки после исследования необходимо избегать любых физических нагрузок, оберегать место прокола от попадания воды и соблюдать врачебные рекомендации.

Для проведения пункционной щитовидной биопсии рекомендуется обращаться в квалифицированные клиники и больницы, имеющие богатый опыт в оказании подобной диагностической услуги.

Поведением щитовидной биопсии занимаются хирурги-эндокринологи, которые обычно имеются региональных эндокринологических центрах и институтах.

От функциональности щитовидки зависит множество органических процессов, поэтому отклонения в ее работе должны стать поводом для срочного посещения эндокринолога. Часто именно для этого и назначается биопсия – чтобы провести тщательную диагностику работы органа.

Исследование практически не вызывает осложнений, поэтому переоценить значение биопсии для диагностики различных патологических состояний достаточно сложно.

Наибольшее предпочтение у пациентов имеет тонкоигольная пункционная диагностика, которая практически не вызывает болезненности, занимает минимум времени и дает точный диагностический результат.

Проведение пункции щитовидки открытым методом

Узлы в щитовидной железе – довольно частое явление для настоящего времени. Практически половина женщин после 50 лет имеет данную патологию. Далее с каждым годом количество узлов увеличивается.

Проблема заключается в том, что не все новообразования являются доброкачественными и в дальнейшем не перерастут в раковые опухоли, которые требуют немедленного хирургического вмешательства и множество процедур химиотерапии.

Стоит отметить, что 5-8% всех узлов являются злокачественными новообразованиями.

Целью здравоохранения является не удаление всех узлов (это не выгодно как в экономическом плане, так и с точки зрения безопасности; не стоит подвергать организм человека вмешательствам, которые могут принести больший вред, чем сам узел), а ранняя и точная диагностика.

С этой целью была изобретена тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы, которая на данный момент не имеет альтернативы, является источником самой достоверной информации и практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.

Точный последующий гистологический анализ пункционного материала даст подробные данные о морфологическом и биохимическом строении узла.

Биопсия щитовидки подразумевает взятие образца тканей для проведения анализа на предмет определения характера новообразований (доброкачественные или злокачественные). Необходимо сделать забор биоптата непосредственно с того участка, который вызывает у врача подозрения. В дальнейшем проводится гистологическое, а при необходимости и цитологическое исследование.

Обычно подозрительные узлы и уплотнения обнаруживаются при ультразвуковом обследовании. В некоторых случаях их можно прощупать самостоятельно, даже заметить визуально. Особенно важно пройти такую диагностику при образовании крупных узлов и их быстром росте.

Показаниями для проведения биопсии щитовидки могут стать следующие обстоятельства:

  • крупные новообразования (более 10 мм);
  • подозрительные уплотнения;
  • обнаружение кальцинатов;
  • интенсивный рост узла;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение нескольких месяцев;
  • аномалии сосудистого строения органа;
  • наследственные риски развития рака;
  • специфическое расположение патологии, например, на перешейке;
  • любые подозрения, указывающие на вероятность развития онкологии.

Сама процедура является достаточно безопасной, поэтому ее проводят даже маленьким детям.

Однако стоит учитывать, что пункция щитовидки может быть противопоказана в ряде случаев, например, при сердечно-сосудистых патологиях, проблемах с нервной системой, а также при неправильном расположении органа, что затрудняет доступ к нему.

Методика выполнения

В медицине есть два метода забора биоптата.

  1. Первый — открытый, то есть инвазивный. Он используется крайне редко, например, при наличии противопоказаний для выполнения обычной пункции. Доступ к щитовидке осуществляется через небольшой надрез на шее.
  2. Второй способ — ТАБ щитовидной железы. Что это такое? Образец ткани узла берется посредством прокола шеи и щитовидки иглой, в которую под влиянием вакуума засасывается биоматериал. Полное название процедуры — тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.

Как проходит процедура?

Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной иньекции — она малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

Пункционная биопсия проводится следующим образом (см. также раздел «Фото, видеоматериалы», видеосюжет «Пункционная биопсия (ТАПБ) узлов щитовидной железы»): под контролем ультразвукового аппарата врач определяет точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как при обычной внутримышечной иньекции, тонкой иглой (21G) он прокалывает кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата вводит ее непосредственно в ткань узла.

После этого врач делает иглой несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем игла извлекается, а полученный пункционный материал переносится из канала иглы на несколько предметных стекол. Цитолог, глядя в микроскоп, оценивает количество и качество взятого клеточного материала и решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла делается еще 2 — 3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.

В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 — 20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование, результат которого, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 — 7 дней.

Сущность процедуры

Для справки!

Последствия

Исследование взятого при пункции щитовидки материала

Перед проведением анализа специалист должен предупредить пациента о возможных осложнениях, включая следующие состояния:

  1. Повреждение мышц либо капилляров в области над щитовидкой. Однако обычно опытный врач не оставляет гематом в зоне укола.
  2. Повышение температуры после процедуры. Это нормальное явление, которое может продолжаться в течение суток после проведения диагностики.
  3. Повреждение трахеи. Оно, как правило, провоцирует у пациента кашель, который проходит самостоятельно и не требует лечения.
  4. Беспокойство и учащенный ритм сердца. Такие состояния обусловлены перенесенным стрессом и наблюдаются у особо впечатлительных пациентов. При этом назначаются легкие успокоительные средства.

Когда результаты анализа не дают точной оценки злокачественности или доброкачественности новообразования, нередко рекомендуется провести повторную биопсию в другой лаборатории.

Важно понимать, что вероятность ошибочных данных после диагностики повышается при слишком маленьких размерах образований, повышенной плотности их тканей и при разнородности клеток, взятых для исследования.

Также есть возможность забрать предметное стекло и обратиться к другой клинике для опровержения либо подтверждения полученных результатов.

Щитовидная биопсия относится к безопасным и практически не вызывающим осложнений процедурам. Но при ряде обстоятельств осложнения все-таки могут иметь место.

Чаще всего они проявляются в повышенном кровотечении или заражении. Кровотечение считается весьма опасным последствием для людей, имеющих проблемы с кровесвертываемостью.

Если после щитовидной биопсической диагностики появились такие симптомы, то нужно немедленно обратиться к врачу:

  1. Трудности при глотании;
  2. Наличие признаков заражения вроде припухлости, гипертермии, лихорадки, разбухания лимфоузлов, сильной болезненной симптоматики и пр.;
  3. Наличие неостанавливающегося кровотечения из места прокола.

Сама процедура не способна вызвать развитие онкологии или спровоцировать распространение опухолевого процесса. У некоторых пациентов после биопсии отмечается незначительная болезненность и тошнота, сонливость и усталость. Но это нормально и пройдет через день-два.

Биопсия или пункция щитовидной железы – является диагностическим методом выявления разнообразных патологий развивающиеся в железе продуцирующей йодсодержащие гормоны. Под влиянием определенных факторов в железистой ткани могут произойти изменение нормальной экскреторной функции в сторону повышения или понижения уровня трийодтиронина Т3 и тироксина Т4 в результате поражения фолликулярной структуры железы.

Уплотнения или узлы могут вызывать резкие изменения во всех органах и системах человеческого организма посредством нарушения обмена веществ. Для правильного диагноза и для назначения эффективного метода лечения непременно нужно пройти пункцию больной зоны.

Диагностическая процедура по технике исполнения очень простая. Из узла, уплотнения или из области с подозрением на мальформацию берется пунктат простым шприцом, то есть через укол иглой методом отсоса в шприц попадают клетки железистой ткани.

Цитологический анализ определит характер клеточного содержимого патологического узла или воспалительного уплотнения, а также коллоидного пузыря. Обнаруженные клетки определят тип образования (доброкачественной или злокачественной этиологии).

Тонкоигольная пункция состоит из группы обследований с высокой эффективностью диагностики, к тому же считается не траматичным методом глубокого исследования, но многих пациентов интересует последствия пункции щитовидной железы. Процедура выполняется за считанные секунды, она почти безболезненна и не оставляет следов, поэтому бояться ее не имеет смысла.

Проведение биопсии выявляют злокачественные или доброкачественные образования на разных стадиях развития, в процентном соотношении результаты выглядят следующим образом:

  1. Карцинома или доброкачественная аденома посредством биопсии выявляется на уровне клеток в 10% случаев.
  2. Рак щитовидки любого типа (медулярный, фолликулярный, папиллярный и апластический) при тонкоигольной пункции диагностируется с вероятностью в 80-95%.
  3. Патологии тироидного органа с нарушениями экскреторной функции выявляются 100%, плюс к этому данный метод дает возможность точно определить количество гормонов Т3 и Т4.
  4. Биопсия определяет со 100% достоверностью все типы доброкачественных образований как аденома, киста и гиперплазия узла. Лиши в 2% случаев, результаты могут оказаться недостаточными для постановления окончательного диагноза, и требует повторной пункции.

биопсия щитовидной железы что это такое

Пункция пораженных зон тиреоидной железы выполняется параллельно с ультразвуковым исследованием, а точнее под его контролем. УЗИ помогает игле попасть с точностью до микрона в микроскопическом узле.

Этот момент очень важен, ведь в непальпирующем образовании трудно попасть даже тонкой иглой, поэтому в исключении повторной пункции параллельно используется УЗИ. После пункции щитовидной железы болит шея, поэтому врачи стараются не травмировать орган два раза, а добиться положительных результатов с первого укола. Если узел или уплотнение очевидное, тогда УЗИ не используется.

Биопсическая диагностика не всегда рекомендуется, это касается болезней щитовидной железы, которые имеют явную картину диффузного токсического зоба или коллоидного уза. Данные болезни обходятся без инвазионного цитологического исследования.

Если в анамнезе существуют наследственные болезни, которые связаны с патологией тиреодной железы или казусы болезни аутоиммунного характера, а также рака щитовидки среди членов семьи – биопсия щитовидки является обязательным пунктом в диагностике. Результаты биопсического исследования идентифицируют природу узловых новообразований и аутоиммунные реакции в тиреоцитах.

Показания Противопоказания
Незначительный одиночный тиреоидный узел. Кахексия.
Небольшое уплотнение железистой ткани. Сниженный иммунитет.
Неясная этиология. Болезни крови.
Подозрение на фолликулярный, медулярный, папиллярный и апластический рак. Сахарный диабет 2-3 степени.
Плохая наследственность. Гемофилия.
Аденома. Пиодермия.
В исключении метастазов. Фурункулез.
Аномальное развитие щитовидного органа. Сепсис.
Инфекционные болезни ЖКТ.
Объемистое образование со сращением в соседние ткани.
Пациентам с нарушенной психикой.
Беременным с отягощенным анамнезом аллергических реакций и повышенным болевым барьером.

По полученным результатам можно принять окончательное решение на подтверждение или опровержение характера патологии. Если в биопсическом материале, взятые из узлового формирования, присутствует такие данные как: «клетки фолликулярного типа, наличие эритроцитов и коллоида в материале пунктата» — это картина доброкачественной этиологии и по статистике она составляет 98% из полученных результатов.

В случае, когда в результате стоит формулировка: «медуллярная карцинома под вопросом», а результат пункционного содержимого состоит из наличия взвеси клеток карциномы в мазке, значит узел щитовидной железы злокачественного типа. Видео в этой статье поможет разобраться в данном вопросе.

Биопсический анализ, является точным диагностическим методом, его достоверность ровна 98%, остальные 2% относятся к сомнительным казусам, когда новообразование меньше миллиметра или находится на клеточном уровне и невозможно установить характер патологии.  Пациенты в данном случае, должны пройти повторную биопсию.

Боязнь осложнения после пункции щитовидной железы останавливают пациентов на данном этапе. После отказа от процедуры они приходят через месяц, когда болезнь уже запущена и метастазы распространены по всему организму.

Стоимость процедуры

От чего зависит цена биопсии тиреоидного узла? Стоимость диагностической пункции ровна цифрам: 3000-6000руб.

Эта вариация стоимости образуется следующим образом:

  1. биопсия «с» или «без» контроля ультразвукового исследования;
  2. сколько образований предстоит пунктировать;
  3. методы цитологического исследования;
  4. срочность процедуры и результатов.

Цитологическое исследование взвеси клеточного материала по эффективности диагностики ниже, чем гистологическое исследование тиреоидной ткани. В некоторых случаях (это бывает редко) полученный материал для микроскопического исследования может быть некачественным, то есть в нем могут оказаться фрагменты клеток и серозной жидкости, что не является достаточным аргументом для хирургической резекции пораженной части органа.

А кусочек ткани, взятый для исследования, содержит целый ряд клеток, по которым можно определить структуру и характер патологии. Именно такой анализ является показанием для оперативного вмешательства.

берут пункцию щитовидной железы

Серьезных осложнений данная процедура не оставляет. Они могут возникать у 1% пациентов, то есть один случай на 1000 пункций. Единственно, что может быть это незначительная подкожная гематома и покраснение в точке укола.

Болит щитовидка после пункции около сутки, то есть боль локализованная – только на месте укола, а не распространенная по всему периметру железы. Не рекомендуется после пункции трогать данную зону руками и стараться не снимать повязку несколько дней до полного заживления. Желательно, чтобы в области укола несколько дней не попадала вода и моющие средства.

Осложнения

Серьезных проблем биопсия щитовидки обычно не вызывает. В месте прокола возможно появление подкожного синяка. Внутритканевые гематомы, асептическое воспаление случаются редко.

Не следует чрезмерно бояться процедуры, что чревато для эмоциональных пациентов краткосрочным обмороком до биопсии или при пункции.

И все таки встречаются такие осложнения, как ларингоспазм, кровотечение из прокола, пункция трахеи, повреждение нерва гортани, флебит.

Основными причинами являются ошибка или неосторожность врача.

Во избежание таких последствий пункцию железы рекомендуется проводить в специальных клиниках под контролем УЗИ, где работают опытные врачи, имеющие большую практику в этой сфере.

Как правило, пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время или перед проведением биопсии может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (чрезмерная боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.

Расшифровка результатов

Биопсия щитовидной железы проводится, в первую очередь, с целью диагностики рака. Если злокачественные клетки не обнаруживаются, отобранные ткани исследуются на содержание в них возбудителей инфекции, вызвавших воспаление железы и появление уплотнений. Можно обнаружить кисты, а также другие доброкачественные патологии в структуре органа.

Пациенты часто задают вопрос, существует ли опасность злокачественного перерождения клеток щитовидной железы после такого обследования? В принципе, это невозможно. Иногда случается, что через некоторое время после проведения такой процедуры у больного обнаруживается рак щитовидки. Ситуацию можно объяснить тем, что при обследовании был получен неправильный результат.

Следует помнить, что не всегда получение отрицательного результата анализа является бесспорным подтверждением отсутствия злокачественной опухоли.

Расшифровку результатов после проведения биопсии щитовидной железы можно получить через неделю. Возможные варианты ответа:

  1. Обнаружен узловой зоб (опухоль является абсолютно доброкачественной).
  2. В узле обнаружены признаки пролиферации (разрастания) эпителия. Это означает, что с точностью до 50% опухоль имеет злокачественный характер.
  3. Диагностирована карцинома (злокачественная опухоль). Точность результата в таком случае составляет 80-100%.

Если у пациента возникают хоть малейшие сомнения в полученных результатах биопсии щитовидной железы, то рекомендуется забрать исследуемый материал (предметное стекло, на которое он нанесен) и отдать его на исследование в другую лабораторию. Это особенно важно сделать, если назначено проведение операции по удалению опухоли.

Как было рассмотрено ранее, все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории: 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные); 3) неопределенные (фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные.

Согласно упомянутым выше Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате больным рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется.

Такой подход обусловлен тем, что лечение тироксином приводит к уменьшению размера узлов лишь у незначительной части больных; при его отмене в большинстве случаев наблюдается возобновление роста узлов. Кроме этого, длительное применение L-тироксина у женщин после наступления менопаузы, а также пожилых больных может быть связано с развитием остеопороза и аритмий. L-тироксин рекомендуется назначать лишь в случаях сопутствующего гипотиреоза.

Эффективным методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом (введение 96 % спирта в полость узла), являющимся альтернативой оперативному вмешательству. С помощью этого метода уменьшение размера узлов более, чем на 50 % по сравнению с исходным достигается почти у 90 % больных.

При большом зобе с симптомами механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое вмешательство.

При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

При неинформативных результатах ТАПБ (кистозная жидкость, кровь, коллоид, единичные группы клеток фолликулярного эпителия), которые чаще всего наблюдаются в случаях кистозно-трансформированных узлов, рекомендуется повторная биопсия. При повторной ТАПБ примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

1) неинформативные результаты, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Согласно нашим наблюдениям, а также данных ряда других исследователей, эффективность повторной пункционной биопсии этих узлов невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало.

При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков. Подавляющее большинство этих узлов (более 96%) являются доброкачественными (узловой зоб и «простые» аденомы). С нашей точки зрения, это позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные, но более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования.

Как было показано выше, доброкачественность этих узлов практически во всех случаях правильно оценивается с помощью современной эхографии; 2) в случаях редкого «кистозного варианта» папиллярной карциномы пункционная биопсия точно устанавливает злокачественность этих опухолей при первой же пункции; 3) ТАПБ оказывает на ткань узла определенное травматическое воздействие, что в некоторых случаях вызывает определенные морфологические изменения (дегенеративные, геморрагические или некротические процессы), которые при повторной биопсии могут существенно затруднить цитологическую оценку образования, а в некоторых случаях и привести к ошибочным (ложноположительным) результатам.

Сказанное относится и к необходимости повторной пункционной биопсии т. н. «растущих узлов». Здесь необходимо отметить два существенных момента. Первый. Оценка роста образования в абсолютных цифрах (напр., «увеличился на 5 мм»), на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку чаще всего вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода ультразвуковой диагностики, которая, как было рассмотрено ранее [34], значительно больше выражена при исследовании больного разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов.

И второе, более важное. Как установлено в результате современных исследований, рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер.

Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. В момент выявления (первичной диагностики) образование еще может находится в процессе роста и вполне естественно, что он становится больше при повторных исследованиях.

Многолетние наблюдения больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. Мéньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2 — 5 мм, реже на 5 — 10 мм в год.

Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла — предугадать невозможно. Невозможно также повлиять на этот процесс и назначением L-тироксина. Единственным нехирургическим высокоэффективным методом, который в большинстве случаев прекращает жизненный цикл узла, является склеротерапия этанолом.

Поскольку гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления не подтверждена, стоит разделить точку зрения ведущих мировых специалистов, что «рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения».

Как отмечено выше авторами АИП, «пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования». Растущие узлы, имеющие убедительные доброкачественные характеристики, к указанным категориям не относятся.

пункционная биопсия щитовидной железы

Их рост является естественным процессом, он не должен быть причиной радикального изменения врачебной тактики и панических настроений у пациентов. Детально проблема «растущих» узлов рассмотрена в работе [34]см. раздел «Публикации», цикл «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть III).

В отношении Б-клеточных узлов. Они являются одним из ограничений метода ТАПБ, поскольку в этих случаях цитологически невозможно определить характер узла. Как показывает наш опыт, существенную диагностическую информацию в оценке их характера может дать современная эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа ничем не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

Полученный биоматериал отправляют на гистологическое исследование, где его изучают под микроскопом врачи-цитологи.

Обычно точность диагноза составляет 93-95%, а в остальных случаях затруднения в диагностике обуславливаются трудностью забора биоматериала или чрезмерной плотностью щитовидного узла.

Результаты биопсии щитовидной железы можно получить по прошествии 3-7 дней после процедуры. В целом они могут показать:

  • Неинформативную пункцию;
  • Наличие злокачественных клеток в щитовидном узле;
  • Наличие сомнительной либо промежуточной стадии с изменениями, характерными для неоплазии;
  • Наличие узла доброкачественной природы.

Диагностические ограничения

Материал этого раздела является той доказательной базой, на основе которой проведена клиническая оценка метода и определены показания к его проведению. Раздел состоит из 4 частей, в нем подробно приведены конкретные результаты эхографии и пункционной биопсии, на основании которых определяются показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы. Для сравнительной оценки представлены также данные интраоперационной экспресс-биопсии (ЭКС-Б).

В первой, ретроспективной части, приведены общие диагностические показатели методов ТАПБ, УЗИ и ЭКС-Б, а также их диагностические показатели и наиболее частые варианты заключений при основных типах доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, которые верифицированны после операции при окончательном патогистологическом исследовании (ПТГИ).

Во второй, проспективной части, рассмотрено дооперационное диагностическое значение конкретных заключений ТАПБ, т. е. какому именно типу новообразований щитовидной железы соответствовали те или иные формулировки цитологического исследования в сравнении с результатами ПТГИ прооперированных больных.

В третьей части рассмотрено совместное проспективное диагностическое значение комплексных ультразвуковых моделей узлов щитовидной железы и результатов их пункционной биопсии. С нашей точки зрения, эта часть является наиболее значимой, поскольку в повседневной клинической практике именно оценка ультразвуковых характеристик узлов является первичной и определяющей при решении вопроса о необходимости проведения ТАПБ.

Поскольку комплексные ультразвуковые модели новообразований щитовидной железы имеют самостоятельное диагностическое значение по данным ПТГИ, с клинической точки зрения важно знать, какие результаты ТАПБ могут наблюдаться при той или иной ультразвуковой модели узла и какую тактику лечения больных оптимально выбирать в этих случаях. В четвертой части приведены основные положения этого раздела.

В течение последних 10 лет нами проведены исследования, при которых комплексные ультразвуковые признаки 1022 опухолей щитовидной железы (541 доброкачественной и 481 злокачественной) были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Обследовано 717 больных (172 мужчин и 545 женщин) в возрасте от 7 до 79 лет, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы.

Оценивались комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных: узлового зоба (УЗ — 186), аденоматозных узлов (АУЗ — 175), фолликулярных аденом (ФА — 180), фолликулярных (ФК — 19), папиллярных (ПК — 436), медуллярных (МК — 24) и анапластических (АК — 2) карцином.

Диагностическую точность дооперационной оценки характера новообразований ультразвукового, цитологического и экспресс-гистологического исследований проверяли путем их сопоставления с результатами послеоперационного ПТГИ.

Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [32].

Диагнозы УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б совпадающие с данными ПТГИ, относили к категории истинно положительных (ИП — правильно установленная злокачественность) и истинно отрицательных (ИО — правильно установленная доброкачественность), а противоположные данным ПТГИ — к ложно положительным (ЛП), когда диагноз злокачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена доброкачественность) и ложно отрицательным (ЛО), когда диагноз доброкачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена злокачественность).

Чувствительность = 100 * ИП / (ИП  ЛО),

биопсия узла щитовидной железы

Специфичность = 100 * ИО / (ИО  ЛП),

Диагнстическая точность = 100 * (ИП  ИО) / ИП  ИО  ЛП  ЛО).

Основные показатели метода представлены в табл. 1. Правильный цитологический диагноз (ИП  ИО) был установлен в 502 случаях из 635 (79.05%), общая диагностическая точность ТАПБ составила 94.54%.

В остальных 133 случаях (20.95%): 1) цитологически определить характер узлов не представлялось возможным в 16.38% — получены неопределенные (7.40%) и неинформативные (8.98%) результаты; 2) ошибочная оценка узлов составила 4.56%, в том числе ложно положительная — 2.83% и ложно отрицательная — 1.73%.

Злокачественные опухоли. При цитологическом исследовании точно определен характер 91.84% злокачественных новообразований (ИП), при этом уровень ложно отрицательных результатов («пропущенная» злокачественность) составил только 1.73% (ЛО). Наиболее высокая диагностическая точность (ДТ) отмечена при папиллярных карциномах (97.66%), которая несколько превысила соответствующий показатель (96.43%) интраоперационного экспресс-гистологического исследования (табл. 2).

Таблица 1.

Верифицировано новообразований всего — 1022,  из них выполнено исследований — злокачественные (481) / доброкачественные (541) ТАПБ 635  (342 / 292) УЗИ1495  (261 / 234) ЭКС-Б 438  (230 / 208)
Общие диагностические показатели методов (n, %)
Истинно положительные (подтвержденная злокачестенность) 315 (91.84%2) 213 (81.61%) 196 (85.22%)
Истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность) 187 (64.04%3) 192 (82.05%) 129 (62.02%)
Ложноположительные (неподтвержденная злокачестенность) 18 (2.83%) 1 (0.20%) 3 (0.68%)
Ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачественность) 11 (1.73%) 2 (0.40%) 9 (2.05%)
Неопределенные («фолликулярная неоплазия») 47 (7.40%) 87 (17.58%) 101 (23.06%)
Неинформативные 57 (8.98%)
Общая чувствительность = ИП / (ИП  ЛО) 96.63% 99.07% 95.61%
Общая специфичность = ИО / (ИО  ЛП) 91.22% 99.48% 97.73%
Общая диагностическая точность = (ИП ИО) / (ИП ИО ЛП ЛО) 94.54% 99.26% 96.44%

Примечания:1 — проспективный этап исследования;2 — правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных злокачественных новообразований;3 — правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных доброкачественных новообразований.

Таблица 2.

Патоморфологический диагноз Всего ТАПБ (n/ДТ) УЗИ (n/ДТ) ЭКС-Б (n/ДТ)
Узловой зоб 186 (34.38%1) 1003 98.44%4 98 98.95% 77 100.00%
Аденоматозный узловой зоб 175 (32.35%) 75 94.00% 49 100.00% 53 94.87%
Фолликулярная аденома 180 (33.27%) 117 84.62% 87 100.00% 78 96.15%
Папиллярная карцинома 436 (90.64%2) 308 97.66% 240 99.51% 214 96.43%
Фолликулярная карцинома 19 (3.95%) 13 50.00% 10 50.00% 11 75.00%
Медуллярная карцинома 24 (4.99%) 20 94.74% 11 100.00% 5 80.00%
Анапластическая карцинома 2 (0.42%) 2 100.00% 0 0

биопсия щитовидки

Примечания: 1  — от числа доброкачественных новообразований; 2 — от числа злокачественных новообразований; 3 — количество исследований (n); 4 — диагностическая точность (%).

Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3. Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены практически в том виде, в каком они изложены в истории болезни. Поскольку всего вариантов цитологических заключений более 60, некоторые из них объединены в близкие по значению группы.

Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95% этих опухолей (табл. 3., ИП — п. п. 1 — 4) с очень высокой диагностической точностью — почти 98%. Это несколько превысило диагностические показатели других методов (табл. 3.1, 3.2): УЗИ — 85.4% и 99.5%, ЭКС-Б — 88.3% и 96.4%, соответственно.

Таблица 3.

Диагностические показатели ТАПБ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 292 (94.8%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (2.3%)
Неинформативных 2 (0.6%)
Неопределенных 7 (2.3%)
Диагностическая точность 97.66%
Заключения ТАПБ при папиллярной карциноме (n=304)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 107 (34.7%)
2 подозрение на карциному щитовидной железы 90 (29.2%)
3 карцинома щитовидной железы (элементы карциномы щитовидной железы) 80 (26.0%)
4 нельзя исключить злокачественность 15 (4.9%)
5 трудно дифференцировать аденому / карциному (опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле) 7 (2.3%)
6 может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу) фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и (или) атипии ( наличие микрофолликулярных структур) 5 (1.6%)

Таблица 3.1.

Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 205 (85.4%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1 (0.4%)
Неопределенных 34 (14.2%)
Диагностическая точность 99.5%
Заключения проспективного УЗИ при папиллярной карциноме (n=240)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома смешанного строения 97 (40.4%)
2 папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 46 (19.2%)
3 папиллярная карцинома, типичный вариант 34 (14.2%)
4 фолликулярная неоплазия 34 (14.2%)
5 папиллярная карцинома, солидный вариант 27 (11.3%)
6 аденоматозный узловой зоб 1 (0.4%)
7 медуллярная карцинома 1 (0.4%)

Таблица 3.2.

Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 189 (88.3%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (3.3%)
Неопределенных 18 (8.4%)
Диагностическая точность 96.4%
Заключения ЭКС-Б при папиллярной карциноме (n=214)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 170 (79.4%)
2 карцинома щитовидной железы 19 (8.9%)
3 фолликулярная неоплазия 18 (8.4%)
4 признаков злокачественности не выявлено 6 (2.8%)
5 аденоматозный узел 1 (0.5%)

Заключение

Общие положения

1) Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ) — это высокоинформативный морфологический метод оценки характера новообразований щитовидной железы на дооперационном этапе.

2) ТАПБ проводится с целью определения доброкачественности или злокачественности узла. Это определяет дальнейшую консервативную или оперативную тактику лечения больного.

3) Процедура ТАПБ малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

4) В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 — 20 минут.

5) Результат цитологического исследования, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 — 7 дней.

Осложнения

6) Пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время процедуры может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.

Противопоказания

7) Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-судистыми заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.

Диагностическая точность ТАПБ

Ретроспективная оценка

8) Общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95 %, ошибочные результаты составляют около 4.5 %, неопределенные — до 7.5 % и неинформативные — около 9 %. Показатели ТАПБ отличаются при различных типах новообразований.

9) Наиболее высокая диагностическая точность наблюдается при медуллярных и анапластических карциномах (около 100 %), папиллярных карциномах и узловом зобе (около 98 %), немного меньше при аденоматозных узлах (94 %), еще меньше при фолликулярных аденомах (около 85 %) и наименьшая при фолликулярных карциомах (50 %).

10) Наиболее высокий процент ошибочных результатов наблюдается при фолликулярных карциномах (около 25 %), меньше при фолликулярных аденомах (12 %), еще меньше при аденоматозных узлах (5 %), низкий при папиллярных карциомах (около 2 %), очень низкий при узловом зобе (1 %) и самый низкий при медуллярной и анапластической карциноме (менее 0.5 %).

11) Наиболее высокий процент неопределенных результатов наблюдается при фолликуллярной карциноме (50 %), значительно меньше при аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах (около 13 %), еще меньше при узловом зобе (9 %), очень низкий при папиллярных карциномах (около 2 %) и не наблюдаются при медуллярных карциномах.

12) Наиболее высокий процент неинформативных результатов наблюдается при кистозных доброкачественных узлах — узловом зобе (27 %), аденоматозных узлах (20 %) и фолликулярных аденомах (около 9.5 %). При злокачественных опухолях уровень неинформативных результатов составляет только 1 — 2 %.

Проспективная оценка

13) Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Вероятность доброкачественности составляет более 98 %.

14) Неинформативные результаты («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») также можно расценивать как доброкачественные. Вероятность доброкачественности составляет около 95 %.

15) Такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» трактуются как «фолликулярная неоплазия». Вероятность злокачественности составляет около 50 %.

16) При формулировках ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» вероятность злокачественности составляет 70% и 90%, соответственно.

17) При утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса («медуллярная карцинома», «карцинома щитовидной железы», «элементы карциномы щитовидной железы», «папиллярная карцинома щитовидной железы») вероятность злокачественности составляет 100 %.

Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

18) Неопределенные и ошибочные результаты пункционной биопсии могут стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах: «группы узлового зоба» примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов — в 25 % случаев.

19) При изоэхогенных фолликулярных неоплазиях пункционная биопсия способна установить точный диагноз более, чем в 80 % случаев, уровень неопределенных и ошибочных результатов этих узлов составляет менее 20%;

20) При гипоэхогенных фолликулярных неоплазиях точный диагноз ТАПБ возможен примерно в 60 % случаев, уровень неопределенных и неинформативных результатов также менее 20 %, однако уровень ошибочных, примерно поровну, как ложно положительных, так и ложно отрицательных, достаточно высок и составляет более 20 %.

21) При изоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в большинстве случаев (более 90%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (около 7 %).

22) При гипоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем большинстве случаев (более 95 %). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные и неинформативные результаты (менее 5 %).

23) При гипоэхогенных карциномах солидного типа, в том числе медуллярных, а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.

Показания к ТАПБ

24) Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы определяются исключительно на основании результатов ультразвукового исследования.

25) Определение критериев о необходимости проведения ТАПБ должно находиться преимущественно в области ответственности высококвалифицированных врачей ультразвуковой диагностики.

26) Согласно Международному и действующему в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины Клинических протоколов при узловой патологии щитовидной железы, ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов